Когда здоровье ребенка перестанет зависеть от генетической рулетки?
О наследственных болезнях и связанных с ними семейных драмах обычно говорят скупо. Исключение, лишь подтверждающее это правило, — недавнее признание Анджелины Джоли в том, что она получила от матери дефектный ген BRCA1, а вместе с ним и предрасположенность к раку молочной железы. В прессе шумно обсуждался непростой выбор актрисы, сделавшей себе профилактическую операцию. Однако в будущем, возможно, такие жертвы не потребуются — благодаря развитию персонифицированной медицины. О том, можно ли вопреки фамильному року родить здорового ребенка, «Итогам» рассказал известный акушер-гинеколог, профессор, член-корреспондент РАМН, председатель совета директоров группы компаний «Мать и дитя» Марк Курцер.
— Марк Аркадьевич, что скажете тем, в чьей семье есть наследственные заболевания? Есть ли шанс родить здорового ребенка?
— Нынешнее десятилетие стало ключевым в развитии различных генетических методов исследования. Совершенствуются приборы и технологии. Например, в США с 2011 года применяется неинвазивная генетическая диагностика. Можно взять в первом триместре беременности кровь из вены, выделить из нее ДНК плода и на основании этого еще во время беременности определить, будет ли ребенок носителем хромосомной патологии или мутации. Это абсолютно безопасно для матери и плода.
— Предположим, анализ показал генетическую аномалию. Нужно ли прервать беременность?
— Есть случаи, когда можно справиться с проблемой. Например, мы можем определить гены врожденной фенилкетонурии и с первых дней жизни ребенка назначить лечение, чтобы снизить у него риск раннего инфаркта. Можно распознать развитие других генетически детерминированных заболеваний. Каждый год их список растет.
— А если наследственная болезнь неизлечима?
— Сегодня можно провести генетический анализ эмбриона еще до наступления беременности. Одними из первых в России, с 2007 года, мы начали проводить доимплантационную генетическую диагностику, или PGD — preimplantation genetic diagnosis. Что это такое? Семейную пару берут в цикл ЭКО. Женщине проводят стимуляцию овуляции, чтобы взять у нее сразу несколько яйцеклеток. Их оплодотворяют спермой мужа. Полученные эмбрионы культивируют. Затем берут материал для генетической диагностики. Раньше это делали на третьи сутки развития эмбриона, когда он состоит из шести, семи или восьми бластомеров. Рассекается его оболочка, забирается одна клетка, в течение суток проводится диагностика. На пятые сутки мы имеем несколько эмбрионов и результат генетического тестирования. В результате сложного анализа имеется возможность определить не только хромосомную аномалию, но и геномные перестройки. Далее в полость матки на пятые сутки переносится здоровый эмбрион. Сейчас технологии пошли несколько дальше. Современная тенденция — делать биопсию не на третьи сутки развития эмбриона, а на пятые. В этом случае эмбрион находится на максимально продвинутой стадии. В нем больше клеток — уже около сотни, можно взять чуть больше материала для исследования. Сейчас мы перестраиваем наши программы для такой работы. Но это уже детали. Главное — мы можем посмотреть генетические аномалии у эмбриона еще до того, как он попадет в полость матки. Доимплантационная диагностика всегда служит дополнением к циклу ЭКО и делается только по медицинским показаниям. То есть в случае, если мы подозреваем, что эмбрион может быть носителем моногенных заболеваний или хромосомных аномалий.
— Какие болезни сегодня можно предотвратить таким образом?
— Самую большую опасность представляют рецессивные наследственные заболевания. Представьте ситуацию: есть два здоровых человека. У них все в порядке, но оба они при этом носители мутантного гена. Если ребенок получит от них сразу две копии этого гена, то он заболеет. Таким образом могут передаваться муковисцидоз, спинальная амиотрофия, хорея Гентингтона, фенилкетонурия и другие заболевания. Как правило, оба родителя здоровы и не знают о том, что являются носителями опасной мутации. Чаще всего они обращаются к нам, уже родив больного ребенка. И в дальнейшем этот риск никуда не исчезнет. Перед ними два пути. Можно делать биопсию хориона во время беременности, а затем принять решение — рожать или нет. Согласитесь, это не для всех приемлемо. Можно пойти более современным путем — сделать доимплантационную генетическую диагностику, чтобы отобрать здоровый эмбрион. Например, мы были первой клиникой в России, где после доимплантационной диагностики родился здоровый ребенок в семье с муковисцидозом.
— Означает ли это, что родившийся ребенок потом не передаст наследственное заболевание своим детям?
— Ребенок будет носителем одной копии рецессивного гена. То есть заболевание совсем не уйдет из семьи. Но сам он будет здоров. Кстати, таким же образом мы можем отобрать подходящий эмбрион для резус-отрицательной матери. Ведь если у нее будет резус-положительный ребенок, то возникнет резус-конфликт, чреватый многими осложнениями. Сегодня этой ситуации можно избежать. Еще одна проблема: есть ребенок, больной лейкозом, и ему требуется трансплантация костного мозга. Начинают искать донора, совместимого по главному комплексу гистосовместимости. Иногда родители рожают ему брата или сестру, надеясь, что они станут донорами — ведь в этом случае высока вероятность, что они будут совместимы с больным. Большинство родителей в этом случае не обращаются к репродуктологам: надеются на удачу. А ведь в программе ЭКО можно с помощью доимплантационной диагностики подобрать подходящий по главному комплексу гистосовместимости эмбрион. Таким образом, мы способны вырастить идеального донора.
Еще одна сфера применения доимплантационной диагностики — хромосомные аномалии. Бывают хромосомные транслокации, когда хромосомы обмениваются своими участками: это тоже приводит к высокой частоте появления потомства с аномалиями. Пока мы практически единственные, кто занимается этой проблемой. Бывает так, что пара здоровых людей, у которых все вроде бы нормально, не может доносить ни одну беременность. И выясняется, что у них образуются эмбрионы с мутациями, поэтому и происходят постоянные выкидыши.
— То есть природа поступает мудро, отторгая дефектные эмбрионы и прерывая беременность?
— Это так и есть. Но тут мы просто можем повысить шансы матери. Ведь ежемесячно у нее выходит только одна яйцеклетка. Может образоваться только один эмбрион. А мы получаем сразу десяток эмбрионов и выбираем из них тот, который природа не забракует. Еще один фактор — возраст матери. Известно, что с годами увеличивается риск родить ребенка с «лишней» хромосомой. С помощью доимплантационной диагностики теперь можно избежать ситуации с синдромом Дауна. А можно пойти еще дальше. Сегодня мы научились замораживать яйцеклетки. В мире эта методика активно внедряется с 2005 года. В России мы делаем это с 2009 года. Раньше в программах ЭКО мы могли сохранять только эмбрионы — они хорошо переносили замораживание, а вот яйцеклетки этой процедуры не переживали. Сейчас появились новые подходы в этой сфере. Сегодня женщина может заморозить яйцеклетки в 26 лет и тем самым получить шанс родить здорового ребенка позже. Кстати, эту процедуру все чаще используют пациентки с онкозаболеваниями, замораживая яйцеклетки перед химиотерапией. Сейчас мы работаем с Федеральным центром детской гематологии, онкологии и иммунологии — занимаемся там девочками-подростками, которым предстоит трансплантация костного мозга. Однако, к сожалению, пациенты зачастую просто не знают, что есть такая возможность.
— В случае с Анджелиной Джоли была другая ситуация. В семье есть испорченный доминантный ген, который совершает свою ужасную работу в каждом поколении женщин…
— У родителей и в этом случае есть 50-процентный шанс получить здоровое потомство, ведь ребенок может и не унаследовать мутацию. Но мы способны сделать эту возможность практически стопроцентной, отобрав эмбрион, который не является носителем аномального гена. Мы развиваем эти программы не только у себя в перинатальном центре. Существуют разные подходы к диагностике. Есть метод FISH, есть метод ПЦР (полимеразной цепной реакции). FISH — более грубый: мы знаем, что аномалии могут быть в определенных точках. Именно для этих точек существуют так называемые зонды. Эта методика применяется достаточно широко. Метод ПЦР более детальный. Когда мы делаем полное исследование проблемного участка, то можем найти мутацию, о которой раньше не знали. Сейчас мы продвигаем эту методику в регионы.
Когда говорят об ЭКО, у многих складывается впечатление, что это страшный метод, при котором рождаются двойни, тройни… На самом деле достижения современных технологий позволяют нам более деликатно подойти к женщине и отобрать более здоровый эмбрион. Нам важен не только факт наступившей беременности. Самое главное, чтобы на свет появился здоровый доношенный ребенок. Все достижения современных технологий направлены на то, чтобы сделать подход к каждому человеку более точным, более детальным. Фактически это генная инженерия в репродукции человека.
— Кое-кто может упрекнуть вас в том, что это улучшение человеческой природы…
— Любую медицинскую инициативу можно рассматривать как улучшение человека. Вся медицина по сути борьба с природой. С одной стороны, мы действительно пытаемся сделать что-то лучше. Но не будем переоценивать наши возможности. Природа все равно возьмет свое. Конечно, в этой области нужны определенные этические регуляторы. В нашей стране есть закон, определяющий порядок применения вспомогательных репродуктивных технологий. И в нем указано, что в России запрещена только селекция пола. В каких-то странах такие нормы более жесткие, в каких-то менее строгие. Поэтому, кстати, в области ЭКО существует медицинский туризм. Расскажу историю одной своей пациентки. Она итальянка и впервые делала ЭКО десять лет назад в Италии. Это католическая страна, и там существуют ограничения: можно оплодотворять только три яйцеклетки. У нее взяли тридцать яйцеклеток, три оплодотворили, остальные выкинули. Она не забеременела. Тогда она решила поехать в Швецию, где можно оплодотворить все яйцеклетки. Но там социально ориентированная медицина. И ей перенесли только один эмбрион, который, к сожалению, не прижился. Она побывала и в Восточной Европе, и у нас. Ребенка родить ей так и не удалось. Природа сказала нет, и мы ничего не могли сделать.
— Есть случаи, когда заболевание передается только девочкам или только мальчикам. Например, гемофилия…
— Закон не запрещает нам в этом случае забраковать мужской эмбрион. Ведь если родится девочка, она не будет болеть гемофилией. Существует немало других аномалий, передающихся по половому признаку. И мы можем сообщить об этом родителям. Но их выбор не должен основываться только на желании родить мальчика или девочку.
— Помню те времена, когда селекция пола в нашей стране не была запрещена. В приемных лабораторий ЭКО толпилось немало пациентов, пришедших с конкретной целью: родить только мальчика, реже — девочку…
— Этот запрет существует в России с 2012 года. Раньше такие люди приходили и к нам. Помню, пришла одна женщина, у которой было три сына. Она мечтала родить дочь. Но сколько бы мы ни брали у нее яйцеклеток, хорошие, сильные эмбрионы получались только мужского пола. Видимо, были какие-то качества, сцепленные с X-хромосомой, которые не позволяли ей родить здоровую девочку. Так что все наши усилия оказываются тщетными, если идут наперекор природе. Ее не обманешь. Но мы способны увеличить шанс родить здорового ребенка. А значит, подарить счастье конкретной семье.
Наталья Кириллова
Источник: www.itogi.ru