Рейтинг@Mail.ru
Что должны знать о стероидной терапии пациенты с мышечной дистрофией и их родители

Что должны знать о стероидной терапии пациенты с мышечной дистрофией и их родители

AboutMuscularDistrophy

Ана Люсия Лангер, вице-президент Brazilian Association of Muscular Dystrophy, педиатр из Human Genome Study Center и Albert Einstein Hospital.

Мышечные дистрофии — генетические болезни, характеризующиеся поражением поперечно-полосатых мышц. Мышечная дистрофия Дюшенна считается летальной генетической болезнью, обычно обнаруживаемой в детстве. Из-за своей серьезности она требует энергичных усилий по лечению и замедлению прогрессирования. Тем не менее, несмотря на определенные научные успехи, исследования в генетической и клеточной терапии не являются в настоящее время лечением, эффективным для этих патологий. Существуют определенные методы, которые могут замедлить прогрессирование болезни.

Среди различных уже проверенных лекарств и диетических добавок — аминокислоты, блокаторы
кальциевых каналов, гормоны роста, блокаторы гормона роста, ингибиторы протеаз,
сосудорасширяющие средства, коэнзимы Q10, катаболические и анаболические стероиды,
имуносуппрессанты, витамины и многое другие. Некоторые из этих веществ — многообещающи,
но необходимы исследования, прежде чем они будут использованы как форма лечения. Другие
применяются без научного или теоретического обоснования, поскольку имеют минимальные
неблагоприятные эффекты, а положительные эффекты проявились в исследованиях на животных. В
настоящее время есть группа лекарств, стероиды, которые уже показали значительную пользу
для пациентов с некоторыми формами мышечных дистрофий. Тем не менее, поскольку они могут
иметь серьезные побочные эффекты, пациенты при таком лечении должны тщательно наблюдаться.
Несмотря на эти побочные эффекты, кортикоиды представляют группу лекарств, применение
которых само по себе показывает наибольшую эффективность в лечении DMD/BMD. Введение этих
лекарств пациентам с дистрофиями должно быть энергичным и начинаться как можно раньше, до
начала болезни или появления ее симптомов.

Будут расмотрены основные стероиды, используемые в лечении дистрофий, начиная с
преднизолона, считающегося моделью исследования эффектов кортикотерапии вследствие его
присутствия в медицинской истории и наиболее частого применения.

Преднизон

Преднизон, катаболический стероид, протестированный в 1970 году, проявляет себя очень
многообещающе в снижении ритма мышечной дегенерации. Он наиболее распространен для мышечной
дистрофии Дюшенна — DMD. В некоторых случаях способность к хождению может быть продлена на
2 или более года. Кроме того, при таком лечении пациенты могут показать значительное
улучшение в респиративный функции и лучшую функциональную сохранность левого желудочка
сердца.

Катаболические стероиды помогают организму проводить гликолиз и, таким образом,
мобилизовывать энергию в ответ на опасность или стресс. Тем не менее, точный механизм того,
как преднизон помогает пациентам с DM, все еще неизвестен, и может иметь отоношение к
противовоспалительным или имуносупрессорным эффектам. Цитотоксичные T — клетки, которые
мигрируют для изолирования поврежденных клеток, замедляются, минимизируя воспалительный
ответ и нисходящий фиброз. Следует подчеркнуть, что в мышечных дистрофиях, особенно в
дистрофинопатиях (DMD и DMB), воспалительная агрессия имеет важное значение в
патофизиологии дегенерации. Некоторые исследователи предполагают, что преднизон может также
стимулировать производство мышечных белков.

ПО ТЕМЕ:  Вопреки воле родителей суд запретил продолжать лечение смертельно больного ребенка.

Из-за своих эффектов, связанных с метаболизмом сахара, катаболические стероиды также
известны как глюкокортикоиды. Они вырабатываются и выделяются внешней стороной
надпочечников (корой) и также известны как кортикоиды. Преднизон — синтетическая форма
естественного кортикоида, гидрокортизона.

Контролируемые тесты дают очевидное подтверждение положительных эффектов преднизона.
Присутствуют увеличение силы и мышечной массы (хотя уровни КФК могут оставаться
неизменными) и сохранение легочных и кардиологических функций. С другой стороны, когда
преднизон больше не применяется, это приводит к быстрой потере полученной пользы, не
зависящей от того, как долго он был использован.

Считается, что чем раньше начинать стероидную терапию — тем лучше. Есть мнение, что возраст начала стероидной терапии — раньше, чем 3 года. Однако в настоящее время нет общего мнения по этому вопросу.

С другой стороны, нельзя забывать о побочных эффектах применения преднизона, препятствующих
его применению у некоторых пациентов, среди которых можно отметить:

a) Задержка жидкости

b) Задержка солей

c) Артериальная гипертензия (повышенное давление) — этот эффект наблюдается редко

d) Катаракты

e) Диабет — уровень глюкозы повышается вследствие глюкокортикоидного эффекта. В случае наличия этой тенденции возможно развитие диабета

f) Остеопороз — Это происходит вследствие уменьшение всасывания кальция в кишечнике;
увеличения мочевого выделения; подавления функций остеобластов, клеток, способствующих
синтезу костной массы; стимулирования функций другого типа костных клеток, остеокластов,
проводящих энзимы, стимулирующих костную реабсорбцию. Остеопороз может быть предупрежден
одновременным применением кальциевых добавок и . В случае продолжительной терапии
может быть обоснованным применение препаратов группы бифосфонатов (алендронат, ризедронат).
Также важно отметить, что у детей с DMD/BMD может быть остеопороз уже без использования
стероидов. Костную денситометрию рекомендуется проводить до использования стероидов, чтобы
иметь обоснованный базис.

g) Маленький рост — может быть полезным побочным эффектом при DMD. Известно, что карлики с DMD имеют более мягкую форму болезни

h) Усиление аппетита — чтобы избежать ожирения, необходимо установить и соблюдать
строгую диету

i) Поведенческие отклонения — редко

j) Имунносупрессорные эффекты — могут быть минимизированы грамотной схемой вакцинации

k) Подавление половых гормонов — задерживается фаза полового созревания, особенно при
продолжительном применении. В этой фазе происходит значительное поглощение кальция,
одновременно с увеличением костной массы, в норме — между 20 и 30 годами. Замедление в этот
момент возмещения этого поглощения способствует также тенденции небольшой костной массы у
пациентов.

l) Подавление надпочечной железки — как только эта железка перестанет вырабатывать свои
характерные гормоны, кортизон и/или альдостерон, терапевтическая схема кортикоида должна
быть скорректирована, поскольку есть риск острой почечной недостаточности. Важные симптомы,
о которых необходимо знать и которых следует опасаться — когда у пациента появляется
слабость, тошнота, рвота, боль и дискомфорт в животе, умственные нарушения, низкое
артериальное давление (артериальная гипотензия), лихорадка, гипогликемия, дегидратация,
нарушения кровообращения и кома. Если эти симптомы не идентифицированы, существует опасность для жизни пациента.

ПО ТЕМЕ:  В Перми появился лагерь для детей с мышечной дистрофией

m) Когда используется ежедневная схема лечения, и также из-за подавления надпочечной железки, нет ответов на стресс, в тот момент, например, когда запланирован для операции или при инфекционном состоянии, необходимо увеличить дозу этого гормона.

Важной концепцией, помогающей предотвратить последние два сценария из описанных выше
должна быть уверенность, что все пациенты проинформированы, что они не могут неожиданно
остановить прием лекарства. Об’ясните пациенту, как это важно. Также, если возможно,
нужно иметь при себе идентификатор, информирующий об использование стероидов и
необходимости увеличения дозировки кортизона в стрессовых ситуациях. (Возможно медицинский
идентификационный браслет с именем пациента и контактной информацией врача)

Все выше описанные клинические симптомы, имеющие отношение к хроническому использованию
кортикоидов — форма, называемая синдромом Кушинга. Состояние, чаще наблюдаемое у женщин,
обусловлено гиперадренокортицизмом, проистекающим из опухолей коры надпочечников или
передней доли гипофиза, или продолжительного чрезмерного потребления глюкокортикоидов в
терапевтических целях. Симптомы могут включать быстро развивающееся ожирение лица, шеи и
тела, кифоз, вызванный остеопорозом позвоночника, гипертонию, диабет, аменоррею (отсутствие
менструации), гипертрихоз (избыточная волосатость) у женщин, импотенцию у мужчин, тусклый
цвет лица с пурпурными пятнами, полицитемию или эритроцитоз (повышенный уровень
эритроцитов), боль в животе и спине, и мышечное вырождение и слабость.

В настоящее время не существует графика приема стероидов, доказанно показывающего
преимущество над другими графиками. Все еще исследуется, какой график будет наилучшим с
наименьшими побочными эффектами. Пытаясь ответить на некоторые вопросы, CIDD (Clinical
Investigation of Duchenne Dystrophy), сформированное несколькими группами, которые
тестировали преднизон в конце 80-х, показало, что:

a) Преднизон увеличивает силу и мышечную массу

b) Улучшение, обнаруживаемое немедленно в первые 10 дней лечения, показывает рост вплоть до 3 месяцев и поддерживается после примерно 18 месяцев или более

c) У пациентов, использующих преднизон около 3 лет и более, снижение силы и функциональности медленнее при этом лечении, замедляя течение естественного развития болезни.

d) Замедляется ослабление легочной функции

e) Наиболее эффективный режим — 0,75 мг/кг в день

f) Режим с чередующимися днями не поддерживает силу так хорошо, как ежедневный режим и

побочные эффекты незначительно отличаются от ежедневного приема.

g) Режим 0,3 мг/кг в день исследовался, но не определен, как эффективный

Наиболее общим основанием для приостановки приема преднизолона или снижения дозы является
увеличение веса.

Sansone, Dubowitz и др. описали режим, когда преднизон назначен (в той же дозе 0,75 мг/кг в
день) в течение 10 дней в начале каждого месяца. Они показали увеличение силы до 6 м-цев, с
медленным спадом в 12 и 18 м-цев. В настоящее время они используют режим, при котором
лекарство принимается 10 дней, далее — перерыв 10 дней, снова лекарство вводится 10 дней и
так последовательно, с хорошими эффектами. Некоторые врачи поддерживают эту терапевтическую
схему, поскольку показана ее эффективность, а побочные эффекты минимальны. Есть предложение
использовать для маленьких детей схему 10 дней в месяц , и через 3-4 года, при хорошем
развитии, изменить на схему 10 дней приема — 10 дней отдыха. Наиболее частые схемы могут
быть рассмотрены после того, как будут иметь предпосылки к хорошему развитию.

ПО ТЕМЕ:  Родители решили отключить от аппаратов Чарли Гарда

Недавно группа тестировала новую схему приема 10 мг/кг в день в течении 3-6 месяцев,
принимая по 5 мг/кг в день за 2 последовательных дня, с такими же положительными
результатами, как и ежедневная схема, и с незначительными побочными эффектами.

Дефлазакорт

Дефлазакорт — другой катаболический стероид, показанный для терапии мышечной дистрофии,
особенно для DMD. Дефлазакорт — оксазолон производная от преднизона, со сравнимыми с ним
противовоспалительными и имунносупрессивными эффектами. Терапевтическая эквивалентность —
около 1,2 мг дефлазакорта на 1 мг преднизона. Как показали исследования, наилучшая
рекомендованная доза — 0,9 мг/кг в день.

Замедление дегенеративных эффектов и предохранение легочной и кардиологической функций
сравнивались с преднизоном. Другим важным изученным фактором стало оттягивание
необходимости хирургического вмешательства для коррекции сколиоза.

Побочные эффекты известны, показано, что пациенты, которые используют дефлазакорт имеют
меньший прирост веса чем те, кто принимает преднизон, но все-же процент катаракт
значительно более высокий. Подавление роста является другим важным побочным эффектом
дефлазакорта, как и преднизона, этот побочный эффект считается положительным у пациентов с
DM.

Некоторые группы отстаивают прием дефлазакорта по ежедневной схеме вместо нерегулярной
схемы приема преднизона, поскольку считают дефлазакорт более эффективным

Другим критерием, который необходимо учитывать в определение типа кортикоида —
экономическая ситуация. Дефлазакорт намного дороже преднизона и зачастую, несмотря на
пользу, является недоступным выбором для лечения.

Наконец, стероидная является единственным доказанным средством для задержки
дегенеративных эффектов мышечной дистрофии. В литературе нет согласованности о том, какая
схема — наилучшая. Лично я пробовала начинать с нерегулярной схемы, поскольку у нее меньше
побочных эффектов. В промежуточной или активной фазе болезни я разговариваю о преимуществах
и недостатках с моими пациентами. Мы принимаем решение — изменять схему или нет.

Пациенты, которые находятся в ежедневной схеме, должны тщательно наблюдаться своим
доктором. Как только ежедневная схема будет начата, вы не можете вернуться к другим
графикам, поскольку пациент очень быстро потеряет все преимущества, достигнутые при
ежедневном графике.

http://www.distrofiamuscular.

статья с miopatia.ru

Даша – инвалид с рождения. Эта девочка не знает, что такое жизнь без боли. У Даши — ДЦП, гемиплегия III степени и судорожный синдром.

Похожие сообщения

1 Комментарий

Оставьте отзыв

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Введите правильный ответ: *