Боковой амиотрофический склероз (БАС, также известный как болезнь Шарко) — это одно из моторно-нейронных заболеваний. БАС — это прогрессивное, смертельное нейродегенеративное расстройство, вызванное дегенерацией моторных нейронов — нервных клеток центральной нервной системы, которые обеспечивают моторную координацию и поддерживают тонус мышц. Это заболевание в Северной Америке часто называют болезнью Лу Герига, после того, как у известного бейсболиста команды Нью-Йорк Янкиз (New York Yankees) было выявлено это заболевание в1939 году.
Признаки и симптомы
Расстройство вызывает мышечную слабость и атрофию мышц всего тела, которая вызывается дегенерацией верхних и нижних моторных нейронов. Мышцы перестают функционировать, что в итоге приводит к их атрофии. Пораженные люди в конечном счете теряют способность инициировать и осуществлять любые контролируемые движения, хотя сфинктер мочевого пузыря и кишечника и мышцы, отвечающие за движение глаз, как правило (но не всегда) выполняют свои функции.
Обычно на когнитивные способности данная болезнь не влияет, но у некоторых пациентов (5% от всех больных) может возникнуть лобно-височная деменция. Во многих случаях (~ 30-50%) наблюдаются менее существенные когнитивные изменения, которые внешне почти не проявляются, но их можно выявить, проведя детальное нейропсихологическое тестирование. В подавляющем большинстве случаев, сенсорные нервы и вегетативная нервная система (контролирующая функции внутренних органов), как правило, не повреждается, однако единичные случаи нарушений все же встречаются.
Начальные симптомы
Обычно первым симптомом БАС, является очевидная мышечная слабость и / или атрофия мышц. Другие явные симптомы сначала включают периодические подергивания (сокращение) мышц или окоченение (недвижимость) пораженных мышц, мышечную слабость рук или ног, и (или) невнятную речь. То, какие части тела пострадают в первую очередь от воздействия заболевания, зависит от того какие моторные нейроны будут повреждены сначала.
Около 75% людей, пораженных БАС, сообщают, что первые симптомы появляются в конечностях, то есть сначала признаки заболевания возникают в руках («верхних конечностях», не следует путать с «верхними двигательными нейронами») или в ногах («нижних конечностях», не следует путать с «нижними двигательными нейронами»). Если болезнь на начальном этапе влияет на ноги, то пациенты могут чувствовать неловкость при ходьбе или беге или же они не чувствуют ноги или постоянно запинаются во время ходьбы. Часто, больные не могут поднять ногу (foot drop) и поэтому как бы «волокут ее по земле».
Если же болезнь проявляется сначала, нарушая функцию верхних конечностей, то пациенты могут испытывать трудности при выполнении заданий, требующих ловкости рук, таких как застегивания рубашки, написание письма или при повороте ключа в замке. Иногда влияние болезни ограничивается верхними (нижними) конечностями на протяжении длительного периода времени или же вообще заболевания дальше не прогрессирует. Это явление известно в медицине под названием мономелическая амиотрофия (болезнь Хираяма).
В 25% случаев заболевание начинается из поражения продолговатого мозга. У этих людей сначала возникают трудности с речью (она становится не четкой) или появляются проблемы во время глотания. Речь может стать невнятной, очень тихой или вдавленной (человек говорит как бы в нос). Среди других симптомов, которые часто встречаются, стоит отметить: трудности при глотании и потерю подвижности языка. У совсем незначительного количества доли больных БАС в первую повреждаются межреберные мышцы, играющие важную роль во время дыхания, в таком случае, говорят о «дыхательном начале» заболевания.
Независимо от частей тела страдающих от заболевания в первую очередь, мышечная слабость и атрофия распространяются впоследствии и на другие части тела, по мере того, как болезнь прогрессирует. Пациенты испытывают постоянно растущие трудности при движении, глотании (дисфагия), речи или формировании слов (дизартрия).
Симптомы, возникающие при поражении верхних моторных нейронов включают напряженность и натянутость мышц (спастичность) и слишком повышенную активность рефлексов (гиперрефлексия), включая сверхактивный рвотный рефлекс. Нарушения в рефлексах обычно вызывают возникновение положительного симптома Бабинского (это патологический рефлекс при котором большой палец стопы при раздражении кожи подошвы ступни устремляется вверх, тогда, как остальные пальцы остаются в исходном положении) — он также указывает на повреждение верхних двигательных нейронов.
Симптомы дегенерации нижних двигательных нейронов включают в себя мышечную слабость и атрофию, мышечные спазмы и мимолетные подергивания мышц, которые можно увидеть под кожей (мышечные сокращения). У 15-45% пациентов наблюдается псевдобульбарный аффект, также известный как «эмоциональная неуравновешенность», который проявляется в неконтролируемом смехе, плаче или улыбке, что связано с нарушением деятельности верхних моторных нейронов продолговатого мозга в результате чего и наблюдается сверхактивность движений и повышение выраженности эмоций.
Для того, чтобы четко установить диагноз БАС необходимо, чтобы пациенты имели признаки и симптомы повреждения как верхних, так и нижних двигательных нейронов и они, к тому же не должны быть вызваны любыми другими причинами.
Прогрессирование заболевания
Хотя последовательность возникновения симптомов и скорость прогрессирования заболевания отличается в каждом конкретном случае, однако большинство пациентов не могут ни стоять, ни ходить, не могут лечь или встать с кровати или использовать свои руки.
Затрудненное глотание и жевание нарушают способность пациента нормально питаться, повышается риск задохнуться. Поддержание веса на достаточном для здоровья уровне может стать проблемой. Так, как болезнь обычно не влияет на когнитивные способности, то пациенты понимают прогрессирующую потерю функций и могут становиться раздражительными и впадать в депрессию. Лишь незначительная доля больных, у которых развивается лобно-височная деменция характеризуются глубокими изменениями личности (в большинстве случаев этот процесс происходит у тех людей у которых в семье были случаи деменции).
У многих пораженных БАС возникают незначительные проблемы с образованием слов, с концентрацией внимания и принятием решений. Когнитивные функции могут быть нарушены из-за развития болезни или же могут быть связаны с плохим дыханием ночью (ночная гиповентиляция). Врачи (или другие работники здравоохранения) должны объяснить особенности течения заболевания и описать имеющиеся варианты лечения, чтобы пациенты могли принимать заранее обоснованные сознательные решения.
Учитывая то, что мышцы диафрагмы и межреберные мышцы ослабляются, то жизненные силы организма существенно снижаются, а дыхательное давление уменьшается. Если в первую очередь повреждения «задевают» продолговатый мозг, то проблемы с дыханием могут возникнуть еще до появления мышечной слабости.
Двухуровневая вентиляция с положительным давлением (часто называют через торговую марку изготовителя BiPAP) часто используется для поддержки дыхания, сначала ночью, затем и в дневное время. Врачи рекомендуют, еще до того, как использование BiPAP станет недостаточным для поддержания жизнеспособности, пациенты должны решить, хотят ли они чтобы им осуществили трахеотомию для искусственной вентиляции легких (в долгосрочной перспективе). На сегодня, некоторые пациенты обращаются с просьбой о паллиативной (или хосписной) помощи.
Большинство людей с БАС умирают от дыхательной недостаточности или пневмонии. Смерть обычно наступает в течение двух-пяти лет после установки диагноза. Хотя болезнь может проявиться в любом возрасте, однако чаще заболевание возникает в возрасте 40-70 лет, при этом мужчины болеют чаще, чем женщины. Согласно статистическим оценкам, ежегодно в США диагноз БАС ставят 5000 человек. БАС — это прогрессирующее заболевание, которое приводит к смерти у половины больных в течение трех лет и 90% пациентов умирают в течение шести лет.
Как уже было сказано, БАС преимущественно влияет на моторные нейроны, и в большинстве случаев болезнь не наносит вред психическому здоровью пациента, не влияет на личностные качества, интеллект или память. Он также не влияет на способность человека видеть, чувствовать запах, вкус, слышать или ощущать прикосновение. Возможность контролировать глазные мышцы — почти всегда сохраняется, кроме исключительных случаев (когда длительность заболевания превышает 20 лет). В отличие от рассеянного склероза, у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом сохраняется контроль над мышцами мочевого пузыря и прямой кишки, хотя из-за недвижимости и изменения питания человек может страдать кишечные проблемами, такими как запоры. Поэтому контроль над этими проблемами со стороны врача обязателен.
Причины
Для лиц, у которых в семье не было случаев заболевания БАС (95% больных) на сегодня нет ни одной известной причины возникновения заболевания.
Известно, что наследственный фактор играет определенную роль при развитии болезни, но через наследственность болезнь возникает лишь у 5% от всех случаев заболевания.
Наследственный генетический дефект возникает на 21 хромосоме (которая кодирует фермент супероксиддисмутазу SOD1), с ней связано около 20% семейных случаев БАС. Считается, что эта мутация — аутосомно-доминантная.
Наиболее распространенным (особенно в Северной Америке) подвидом SOD1 мутации, вызывающей БАС – является мутация A4V, вызывающая чрезвычайно быстрое развитие заболевания от диагностики до смерти. Дети тех родителей, которые больны БАС имеют более высокую вероятность возникновения болезни, но у тех, у кого близкие родственники были больны БАС-родственными заболеваниями вероятность быть пораженным этой болезнью не выше, чем среди населения в целом. Это опять же, свидетельствует о том, что причиной возникновения БАС является влияние окружающей среды (экологии) или других не генетических факторов.
Версия о том, что одной из причин развития заболевания может быть экологическое воздействие, была предложена при увеличении числа случаев поражения болезнью в Западной части Тихого океана. Длительное воздействие нейротоксина BMAA, что попадал в организм с пищей — это, как считают ученые, одна из причин высокого уровня заболеваемости БАС среди жителей островов Гуам. Этот нейротоксин производят цианобактерии, и, как считается, он является одним из нескольких нейротоксических соединений, содержащихся в семенах тропического растения из ряда Саговникоподобных (произрастающих на этих территориях), эти растения использовались местным населения в пищу в течение 1950 и начале 1960-х годов.
Очень высокая заболеваемость среди итальянских футболистов (более чем в пять раз выше стандартного значения) вызвала озабоченность многих специалистов из-за обеспокоенности относительно связи между болезнью и использованием пестицидов на футбольных полях (некоторые из них были нейро-токсичными). Исследования, которые проводились в 2004 году в Италии, были направлено на установление связи между распространением БАС среди футболистов и употреблением игроками допинга были признаны неудачным, когда сравнили группу футболистов с группой велосипедистов, которые тоже принимали допинговые средства, но больных БАС среди них обнаружено не было. В результате исследователи пришли к выводу, что в футболисты относительно часто болеют, потому что у них чаще случаются травмы головы (при отражении головой мяча или во время падений и столкновений, которые происходят в течение игры), по сравнению с велосипедистами, которые носят защитные шлемы и, соответственно травмы головы у них случаются относительно редко.
По информации Ассоциации БАС (США), среди ветеранов вооруженных сил Соединенных Штатов Америки тоже высокий уровень заболевания, который опять же объясняется нейротоксичным воздействием химических веществ. В своем докладе — «БАС среди военных», ученые указали, что у группы ветеранов вероятность заболеть БАС на 60% выше, чем у остального населения. В результате совместного исследования, которое проводили Администрация по делам ветеранов и Министерство Обороны США, было получено такие выводы, что у людей, воевавших в Персидском заливе риск заболевания вдвое больше чем у тех, которые там не воевали. Другая эпидемиологическая ассоциация объясняет такие результаты влиянием определенных токсичных веществ.
В 2010 году, вопрос о повышенном уровне заболеваемости на БАС среди спортсменов и ветеранов был рассмотрен с другой точки зрения. Так, предположили, что повторяющиеся время от времени сотрясение мозга могут привести к хронической энцефалопатии, симптомы которой похожи на БАС, именно поэтому заболеваемость среди этих групп населения выше среднего показателя.
Патофизиология
Определяющей чертой БАС является отмирание верхних и нижних моторных нейронов в моторной зоне головного мозга, в стволе мозга и в спинном мозге.
В нормальном состоянии, моторные нейроны принимают участие в образовании белковых включений, которые находятся в теле нервных клеток и их аксонах. Часто эти включения содержат убиквитин (высоко консервативный малый регуляторный белок) и, как известно, всегда содержат в себе БАС-ассоциированные белки: SOD1, TDP-43 (или ТARDBP) или FUS. Интересно, что эти включения не в ступают в реакцию с такими красителями, как конго-красный и тиофлавин Т, а поэтому их нельзя назвать амилоидных агрегатами, в отличие от других образований и бляшек, которые встречаются при многих других нейродегенеративных заболеваниях агрегации белков, в частности таких , как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, болезнь Хантингтона и прионные заболевания.
Генетические варианты ассоциированные с БАС включают в себя:
|
SOD1
Несмотря на то, что точной причины возникновения БАС на сегодня четко не установлено, однако важным шагом на пути определения причины стал 1993 год, когда ученые обнаружили, что мутации в гене, который кодирует синтез Cu / Zn супероксиддисмутазы (SOD1) вызвал некоторые семейные случаи БАС (около 20% случаев). Этот фермент является мощным антиоксидантом, который защищает организм от повреждений, вызванных действием супероксида, токсического в высоких концентрациях свободного радикала, который образуется в митохондриях.
Свободные радикалы — это высокоэнергетические молекулы, которые вырабатываются клетками при метаболизме опять таки в основном в митохондриях. Свободные радикалы играют определенную роль в регуляции функций клетки, энергетическом метаболизме и обеспечении редокс-сигнализации, однако могут образовываться в слишком большом количестве, что в результате приводит к повреждению митохондриальной и ядерной ДНК и белков в клетках (в условиях окислительного стресса). На сегодняшний день известно более 110 различных мутаций в SOD1, которые связывают с исследуемым заболеванием.
При некоторых из них болезнь развивается постепенно и медленно (например H46R), в то время как при других, таких как A4V, БАС протекает очень агрессивно. Факты свидетельствуют, что одним из последствий отсутствия защиты от окисления является нарушение процесса запрограммированной клеточной смерти (апоптоза). Хотя это не объясняет того, каким образом мутации гена SOD1 приводят к разрушению моторных нейронов. Однако исследователи предполагают, что накопление свободных радикалов может возникнуть в результате неправильного функционирования этого гена. Но современные исследования указывают на то, что отмирание моторных нейронов не происходит в результате прекращения деятельности дисмутазы. Предполагают, что мутировавший ген SOD1 индуцирует образование токсичных веществ другим способом.
Исследования, которые проводились на транс генных мышах позволили выдвинуть несколько теорий о влиянии мутированого гена SOD1 на вероятность заболевания БАС. Мыши, у которых не было этого гена, не болели этим заболеванием, хотя у них и наблюдалась атрофия мышц (в молодом возрасте) — сакропения и сокращенная продолжительность жизни. То есть, токсические свойства мутировавшего SOD1 являются результатом усиления существующих функций SOD1, а не их потерей. Кроме того, как было установлено, агрегация белка является патологической особенностью как семейного, так и приобретенного БАС.
Интересно, что у тех мышей, в организме которых присутствовал мутировавший SOD1 (обычно мутация-G93A), агрегаты (скопления поврежденных белков) при условии аномального образования SOD1 были найдены только в пораженных тканях, и, как было замечено, большое их количество образовывалась именно при дегенерации моторных нейронов. Ученые предположили, что эти накопления у животных с мутантной SOD1 играют определенную роль в нарушении клеточных функций, из-за повреждения митохондрий, протеасом, белком, который контролирует свертывания шаперонов или других белков. Если будет доказано, что возникает любое из этих нарушений, то гипотеза о том, что скопление неправильно свернутых белков в дефектном гене SOD1 является причиной его токсичности, станет вполне достоверной. Но критики этой теории отметили, что у людей, SOD1 мутации вызывают лишь около 2% заболеваний от всего количества случаев и этиологические механизмы могут быть отличны от тех, которые ответственны за приобретенные формы заболевания.
На сегодняшний день, БАС-SOD1 мыши остаются лучшими моделями для доклинических исследований, но ученые надеются, что скоро будут разработаны другие, более полезные модели для исследований этой опасной болезни.
Другие факторы
Кроме исследования влияния мутации гена SOD1 ученые работали также над определением роли глутаминовой кислоты (ГК) при дегенерации моторных нейронов. Глутаминовую кислоту — называют одним из химических мессенджеров или нейромедиаторов, которые служат для передачи сигналов в мозг. Согласно результатам проведенных исследований, учеными было обнаружено, что по сравнению со здоровыми людьми, у больных БАС уровень глутамата (глутаминовой кислоты) у пациентов выше и в плазме крови, и в спинномозговой жидкости.
На сегодня FDA (администрация по контролю за качеством продуктов питания и лекарств США) одобрила единственный препарат Рилузол (Riluzole), который предназначен для поддержания жизнедеятельности больных БАС и влияет на функционирование транспортера глутамата. Однако эти лекарства, лишь незначительно поддерживают функционирование организма больных БАС и длительность их жизни, поэтому остается актуальным предположение о том, что избыток ГК — это не единственная причина возникновения заболевания.
Диагностика
На сегодня не известно ни одного теста, с помощью которого можно было бы точно поставить диагноз БАС, хотя наличие проявлений, которые указывают на отмирание верхних и нижних двигательных нейронов — это достаточно существенный признак, который может служить важным шагом для диагностики этого заболевания. Если же врач подозревает у больного БАС, то сначала он наблюдает за пациентом и проводит серию тестов, чтобы исключить наличие других заболеваний. Врач должен составить полную историю болезни пациента и, как правило, необходимо через регулярные промежутки времени проводить неврологическое обследование, чтобы оценить прогрессируют такие симптомы как мышечная слабость, атрофия мышц, гиперрефлексия и явления спастичности.
Кроме того, обязательно нужно провести соответствующие обследования и дополнительные исследования, для того, чтобы исключить наличие других заболеваний, ведь аналогичные симптомы могут возникать и при других расстройствах, которые можно вылечить. Один из таких тестов который применяется для диагностики — это электромиография (ЭМГ). С помощью ЭМГ проводится выявление электрической активности в мышцах. Определенные результаты ЭМГ могут указывать на присутствие БАС.
С помощью другого распространенного теста измеряют скорость нервной проводимости (СНП). Если есть какое либо отклонения в результатах СНП, то согласно этого врач может предположить, что пациент болен периферической нейропатией (повреждение периферических нервов) или миопатией (мышечной болезнью), а не БАС. Для того чтобы получить детальные изображения головного и спинного мозга врач может назначить магнитно-резонансную томографию (МРТ), неинвазивную процедуру, при которой используются магнитное поле и радиоволны. И, хотя, МРТ у пациентов с БАС, как правило, нормальная, но она может указать на существование других отклонений, которые вызывают эти симптомы. В частности, это может быть опухоль спинного мозга, рассеянный склероз, грыжа межпозвонкового шейного диска, сирингомиелия или шейный спондилез.
На основании симптомов пациента и результатов обследований, врач может назначить анализ крови, мочи и другие обычные лабораторные анализы, для того, чтобы исключить присутствие других общих заболеваний. В некоторых случаях, например, если врач подозревает, что пациент болен миопатией, а не БАС, то может быть проведена мышечная биопсия.
Инфекционные заболевания, такие как вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), Т-лимфотропный вирус человека (HTLV), болезнь Лайма, сифилис и клещевой энцефалит могут в некоторых случаях вызвать наличие БАС-подобных симптомов.
При существовании у пациента таких неврологических расстройств как рассеянный склероз, состояние после перенесенного полиомиелита, мультифокальная моторная нейропатия, синдром Гийена-Барре и спинальная мышечная атрофия также возникают определенные признаки БАС и поэтому врач обязательно должен обратить на это внимание при установлении точного диагноза.
Итак, учитывая существование большого количества заболеваний, которые по своим проявлениям напоминают БАС (на ранней стадии развития) пациенты должны через некоторое время снова пройти обследование для достоверной диагностики. А также, возможно, обратиться к другому врачу невропатологу для того, чтобы уточнить результаты обследования.
Лечение
Замедление темпов прогрессирования заболевания
Как уже было сказано, FDA утвердила лишь один лекарственный препарат для лечения БАС — Рилузол (Рилутек). Он предназначен для того, чтобы уменьшить влияние глутаминовой кислоты на деятельность моторных нейронов путем активации глутаминовых транспортеров. Кроме того, считается, что препарат выполняет и другое нейропротекторное действие путем блокирования натриевых и кальциевых каналов, ингибированием протеинкиназы С и активацией NMDA (N-метил D-аспартат) рецепторов антагонизма.
Клинические испытания, которые проводились на больных с БАС, показали, что Рилузол продолжает длительность жизни пациентов на несколько месяцев, а для тех людей, у которых болезнь сначала повлияла на продолговатый мозг, употребление Рилузола продлевает жизнь еще на больше. Кроме того, следует начинать лечение с помощью Рилутека прежде чем пациенту необходимо будет осуществлять искусственную вентиляцию легких.
Следует особо подчеркнуть, что препарат не восстанавливает функций моторных нейронов, нарушения их деятельности уже произошло. Очень важно также сказать, что пациентам, принимающим Рилузол нужно постоянно проверять печень, ведь у 10% больных, которые принимают эти лекарства, происходит повреждение печени, или возникают другие побочные эффекты.
Рилузол — можно назвать первым шагом для лечения БАС, ведь ученые всего мира надеются, что прогресс в медицине и появление новых технологий позволит в ближайшем будущем создать новые препараты и количество больных БАС — существенно уменьшится.
Симптоматическое лечение
Другие методы лечения БАС предназначены для облегчения симптомов и улучшение качества жизни пациентов. Такая поддерживающая терапия лучше всего обеспечивается путем постоянной работы большого количества работников здравоохранения (т.н. междисциплинарных групп). Это врачи, фармацевты, логопеды, диетологи, социальные работники, а также сиделки на дому и хоспис-медсестры. Работая с пациентами эти группы, могут составить индивидуальный план медицинской и физической терапии, а также обеспечить наличие дополнительного оборудования, которое предназначено для того, чтобы пациенты чувствовали себя как можно более комфортно.
Врачи могут назначать лекарства, чтобы уменьшить усталость, облегчить частоту и тяжесть мышечных судорог и проявления спастичности, а также сократить чрезмерное слюноотделение. Лекарства назначаются также для уменьшения боли, для улучшения психического состояния (для борьбы с депрессией), для борьбы с нарушениями сна и запорами. Фармацевты осуществляют консультации по оптимальному использованию лекарств. Это особенно полезно для пациентов с дисфагией (которая проявляется у многих больных БАС). Кроме того, они контролируют возможность одновременного применения нескольких лекарств (для снижения рисков возникающих при взаимодействии препаратов).
Физиотерапия и использование специального оборудования (вспомогательные технологии) позволяют расширить возможности пациентов, то есть они могут стать более самостоятельными, а также увеличивается степень их безопасности на протяжении всего процесса развития БАС. Легкие физические упражнения, такие как ходьба, плавание, езда на велосипеде, и использование велотренажера существенно укрепляет эффективность деятельности мышц, улучшают состояние сердечно-сосудистой системы и помогают пациентам бороться с усталостью и депрессией.
Чередование двигательных упражнений и упражнений на растяжку могут предотвратить возникновение болезненных спазмов и возникновения контрактур мышц. Но, особое внимание следует обратить на то, чтобы эти упражнения не перегружали мышцы. Для этого необходимо использовать различные устройства, такие как пандусы, подтяжки, ходунки, инвалидные коляски, которые помогают пациентам оставаться мобильными. Профессиональные терапевты могут рекомендовать использование оборудования и приспособлений, которые позволяют больным БАС сохранить как можно больше независимости в повседневной жизни.
Те пациенты с БАС, у которых наблюдаются проблемы с речью могут получить помощь при работе с логопедами. Эти медицинские работники могут научить пациентов как, говорить громче и яснее при их проблемах со здоровьем. По мере прогрессирования заболевания логопеды могут порекомендовать использовать различные приспособления, усиливающие речь, или помогающие общаться другим альтернативным способом, это могут быть:
- громкоговорители,
- рече-генерирующие устройства (устройства голосового вывода сообщений)
- менее технические методы связи, такие как алфавитная доска или общения с помощью сигналов да или нет.
Эти методы и устройства помогают пациентам общаться, когда они больше не могут говорить или у них пропадает голос. С помощью опытных работников рече-генерирующие устройства могут активироваться с помощью переключателей или технологий, которые используются в компьютерной мышке, а контроль осуществляется с помощью незначительных движений, головы, пальцев или глаз.
Пациенты и их семьи от диетологов и логопедов могут получить консультацию относительно того, как спланировать и приготовить достаточное количество блюд и их объем в течение дня для того, необходимых для достаточное количество калорий, клетчатки и жидкости, для функционирования организма больного. Также эти специалисты могут предоставить информацию относительно того, каких продуктов следует избегать (которые трудно глотать).
Пациенты могут начать использовать устройства для отсоса для удаления избытка слизи и жидкости, это позволяет предотвратить асфиксию. Если пациенты не могут нормально питаться, то врачи могут порекомендовать вставить зонд в желудок для обеспечения питания. Он тоже снижает риск асфиксии и аспирационной пневмонии, которая может возникнуть вследствие вдыхания жидкости в легкие. Назогастральный зонд (вводится через нос) имеет преимущество перед обычным гастральном зондом, который вводится через рот в том, что он не вызывает никаких болезненных реакций и не мешает пациентам есть самостоятельно, если они этого хотят.
Когда мышцы, которые участвуют в процессе дыхания ослабляются, то для поддержания дыхания могут быть использованы разнообразные устройства (искусственной вентиляции легких с положительным давлением (ИВЛ), двухуровневого положительного давления в дыхательных путях (СИПАП) или двухфазной вентиляции в режиме ВВЛ, англ .- BCV). Эти устройства искусственно заставляют легкие пациента работать с помощью внешних регуляторов, расположенных непосредственно на лице и теле. Когда мышцы не могут уже поддерживать уровень кислорода и углекислого газа, в крови, то все эти устройства могут использоваться постоянно (и днем и ночью). BCV кроме поддержки дыхания выполняет еще и функцию очистки секреции за счет использования высокочастотных колебаний возникающих после нескольких выдохов.
Наконец пациенты могут рассмотреть возможность осуществления искусственной вентиляции легких (специальные респираторы), при которых дыхание контролируется автоматическим устройством, надувает и сдувает легкие. При искусственной вентиляции используется трубка, которая проходит ото рта или носа через трахею. А для долгосрочного использования может потребоваться проведение операции трахеотомии, при которой пластиковая трубка для дыхания вставляется непосредственно в трахею пациента через отверстие в шее.
Пациенты и их семьи должны учитывать несколько факторов при принятии решения относительно того, когда использовать вышеописанные варианты для поддержания дыхания. Эти вентиляционные устройства различаются как по их влиянию на качество жизни пациента, так и по стоимости. Ведь, хотя вентиляционная поддержка может несколько уменьшить проблемы с дыханием и продлить жизнь, но она не влияет на прогрессирование БАС. Пациентам должна быть предоставлена вся информация о этих устройствах и о долгосрочных последствиях жизнь без движения, прежде чем они принимут решение о вентиляции легких. Некоторые пациенты при длительной трахеотомии, при вентиляции с положительным давлением, со специальными приспособлениями могут даже говорить, в том случае, если мышцы, отвечающие за речь — не очень поражены. Этот метод помогает говорить некоторым пациентам с долгосрочной искусственной вентиляцией легких.
Социальные работники, сиделки на дому и хоспис-медсестры помогают пациентам и их семьям справиться с медицинскими, эмоциональными и финансовыми проблемами, которые возникают при БАС, особенно на последних стадиях заболевания. Социальные работники оказывают помощь в таких вопросах как: получение финансовой помощи, написание доверенностей и подготовка завещания, а также ищут группы поддержки для пациентов и медперсонала.
Хоспис-медсестры не только оказывают медицинскую помощь, но и обучают членов семьи больного как использовать респираторы, как кормить и перемещать пациентов (безболезненно для больных). Совместная работа хоспис-медсестер и врачей по обеспечению надлежащего лечения, использованию обезболивающих лекарств, и помощь в других повседневных занятиях положительно влияет на качество жизни тех больных БАС, которые решили остаться дома. Команда работников хосписа также может консультировать пациентов и членов их семей о том, как вести себя, когда заболевший находится на конечной стадии заболевания, для облегчения его страданий.
Исследователи обнаружили, что пациенты, больные БAС страдают хроническим дефицитом энергии и поэтому врачи рекомендуют увеличить соответствующее потребление пищи. Исследования, которые проводились и на людях и на животных позволяют утверждать, что пациентам с БАС не нужно потреблять слишком много калорий, однако нельзя и существенно ограничивать их питание.
Многие пациенты с БАС используют комплементарную и альтернативную (нетрадиционную) медицину с целью замедлить течение заболевания. Такое лечение может включать в себя употребление витаминных добавок, таких как витамин С, высоких доз витаминов и питательных веществ («мега-дозирование»), традиционную китайскую медицину или другие формы терапии, такие как иглоукалывание, духовные практики, медитации или массаж. Но, к сожалению, на сегодня не было проведенного, ни одного исследования относительно того, такие подходы к лечению влияют на развитие заболевания, качество и продолжительность жизни.
Учитывая то, что лекарств, которые позволили б полностью вылечить болезнь нет, то люди с БАС могут пострадать от мошенников, которые неэффективно используя средства китайской медицины сложную медицинскую терминологию или новые медицинские технологии (такие как трансплантация стволовых клеток), убеждают больных обратиться к ним, и предоставляют неквалифицированную и неэффективную помощь, ведь они не думают о больном, не изучают состояние его здоровья, а лишь стремятся доказать эффективность действия своего метода, хотя часто и обещают удивительные результаты. Риски от этой деятельности, от которых страдают эти больные — это в первую очередь ложная (необоснованная) надежда, кроме того это финансовые убытки и медицинский вред, все они представляют угрозу для благополучия пациентов с БАС и их семей.
Прогноз
На конечной стадии заболевания большинство пациентов с БАС не в состоянии стоять, ходить, самостоятельно встать с кровати и лечь в нее, использовать свои руки или общаться. С развитием болезни возникают проблемы с дыханием, ведь мышцы дыхательной системы ослабевают. И, хотя вентиляционная поддержка, может облегчить проблемы с дыханием и продлить продолжительность жизни, это не влияет на прогрессирование БАС. Большинство людей с БАС умирают от дыхательной недостаточности, как правило, в течение трех-пяти лет с момента появления симптомов. Однако, около 10-20 процентов людей, с БАС живут 10 или более лет.
Эпидемиология
БАС является одним из наиболее распространенных нервно-мышечных заболеваний во всем мире, от которого страдают люди всех рас и этнических групп. БАС возникает ежегодно в 1-2 человек на 100000 населения. На боковой амиотрофический склероз чаще страдают люди в возрасте от 40 до 60 лет, но бывают случаи, когда болезнь возникает и в младшем и в старшем возрасте. При этом мужчины болеют чаще чем женщины.
На «семейный тип БАС» (когда болезнь передается по наследству) приходится около 5% -10% всех случаев, причиной этого являются генетические факторы. Из них примерно 1 из 10 случаев связан с мутацией в гене SOD1, этот фермент, ответственный за обезвреживание свободных радикалов. Исследование, проведенное недавно, позволило определить ген, получивший название FUS («Fused in Sarcoma», ALS6) который влечет возникновение семейного типа БАС в 1 случае из 20.
Несмотря на то, что БАС распространена географически более или менее равномерно, но есть три области, в западной части Тихого океана, где раньше заболеваемость БАС была несколько выше среднего показателя, но за последние десятилетия несколько уменьшилась.
Крупнейший регион — это страна Гуам, которую населяет народ племени чаморро, у которого выявлена исторически высокая частота возникновения (около 143 случаев на 100000 человек в год) заболевания, которое называется Lytico-Bodig и представляет собой сочетание БАС, болезни Паркинсона и деменции. Еще две области, где количество больных выше среднего — это в республике Западное Папуа и на полуострове Кии в Японии.
Также есть сообщения о существовании нескольких условных «кластеров», включающих трех американских футболистов из San Francisco 49-ers, более пятидесяти футболистов в Италии, и трех любителей футбола на юге Англии, и случаи семейных (больные и муж и жена) заболеваний на юге Франции, эти события могут быть статистически значимыми, несмотря на то, что многие ученые думают, что эти случаи были вызваны лишь взаимодействием генетических и экологических факторов (хотя влияние экологии до сих пор не доказано, в отличие от увеличения вероятности заболевания с возрастом).
Исследование, проведенное в 2010 г. показало, что травма головы может привести к возникновению признаков, напоминающих БАС, но они в действительности являются хронической травматической энцефалопатией (ХТЕ). Посмертные исследования мозга которые были проведены на двух американских футболистах показали присутствие ХТЕ, а не БАС.
Исследования
Многие клинических испытаний, которые ведутся для исследования БАС осуществляются на международном уровне, полный перечень испытаний в США можно найти на сайте ClinicalTrials.gov.
КНС-760704 проходит клинические исследования на пациентах с БАС. Разработчики надеются, что препарат будет иметь нейропротекторное действие. Это энантиомер прамипексол, используемый для лечения болезни Паркинсона и синдрома переутомления ног. Этот препарат почти не влияет на дофаминовые рецепторы, и срок употребления его не ограничен из-за мощных дофаминергические свойств прамипексола. Результаты второй фазы клинических испытаний проведенных Knopp Neurosciences с участием 102 пациентов были объявлены в 2010 году. Испытания показали, что замедление прогресса снижение функций зависит от того, какую дозу препарата принимает больной.
Olesoxime (TRO19622) проходит испытание третьей фазы клинических исследований, в рамках проекта MitoTarget. Молекулы препарата, имеющего, структуру, которая похожа на строение холестерина имеют сильные нейропротекторные свойства, и поэтому должны быть очень эффективными при лечении, ведь представляют собой как бы коктейль из трех нейротрофических факторов, которые стимулируют работу моторных нейронов в естественных условиях. Клинические исследования, которые проходят сейчас, направлены на проверку эффективности, безопасности, толерантности и уровня в плазме крови у пациентов с БАС. Кроме того, ученым нужно увидеть или употребление двух капсул препарата один раз в день продолжает длительность жизни и облегчает симптомы больных БАС. Испытания начались в мае 2009 года когда все исследуемые пациенты начали принимать лекарства, планируется, что результаты исследования будут представлены в последнем квартале 2011 года. Это клиническое исследование проходит в центрах расположенных во Франции, Бельгии, Германии, Великобритании и Испании.
Новое открытие РНК-интерференции в перспективе может помочь лечить БАС. Недавно, при исследовании, РНК-интерференции на лабораторных крысах, у них отключили определенные гены, которые приводят к возникновению БАС. Корпорация Cytrx была спонсором этого исследования БАС с использованием РНК-интерференции — это технология отключения генов, которая была направлена на дезактивацию мутировавшего SOD1. Cytrx выполняет все административные функции в отношении клинических исследований препарата Arimoclomol, который, как планируется, будет направлен на терапевтическое лечение БАС.
Использование инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1) также изучалось для лечения БАС. Cephalon and Chiron провела два ключевых клинических исследования IGF-1 для лечения БАС и, хотя одно исследование показало эффективность, второе было двусмысленным, и поэтому продукт не был одобрен FDA. В январе 2007 года итальянское Министерство здравоохранения обратилось к корпорации INSMED с просьбой, чтобы препарат IPLEX, содержащий в себе рекомбинантный IGF-1 и связывающий белок 3 (IGF1BP3) допустили к использованию в клинических исследованиях для всех больных БАС в Италии.
В Японии изучается защитное действие на нейроны коры головного мозга ультра-высоких доз аналога витамина В12 — метилкобаламина, который вводится путем инъекций, против цитотоксического влияния индуцированного глутамата. Ультра-высокие дозы метилкобаламина замедляют прогрессирующее снижения мышечного тонуса и, соответственно, прогрессирование БАС.
В любом случае на сегодня методов лечения БАС с доказанной эффективностью не существует, однако есть надежда, что скоро новые знания об этиологии и патогенезе заболевания, а также достижения фармацевтики и биотехнологии позволят разработать и внедрить в клиническую практику действенные препараты для лечения бокового амиотрофического склероза .
Источник http://vse-pro-geny.ru/