Мышечная дистрофия Дюшенна

Что такое мышечная дистрофия Дюшенна?

Есть много типов мышечной дистрофии, все они вызваны нарушением генов (единиц наследственности, передаваемых от родителей к детям). При мышечной дистрофии Дюшенна (МДД) недостаток белка дистрофина вызывает ухудшение и разрушение мышц, ведущее к прогрес­сирующему затруднению ходьбы и общей подвижности. МДД является наиболее часто случающейся и одной из наиболее быстро прогрессирующих детских нейромышечных болезней. Этой болезнью болеет приблизительно каждый 3000-ый новорожденный мальчик в мире. МДД болеют только мальчики (за очень редким исключением).

Как мышечная дистрофия Дюшенна наследуется?

При мышечной дистрофии Дюшенна дефектный ген является Х-сцепленным. Это означает, что этот ген расположен на Х-хромосоме. У женщин две Х-хромосомы, а у мужчин одна Х-хромосома, которую они наследуют от своей матери, и одна Y-хромосома, которую они наследуют от своего отца. Приблизительно в двух третьих случаев дефектный ген передается сыну посредством дефектной Х-хромосомы матери. В этих случаях мать является «носителем», у которого, в большинстве случаев, не проявляются никакие симптомы болезни. Это потому, что этот ген является «рецессивным», а что означает, что ее нормальная Х-хромосома будет доминантной и будет нормально производить дистрофин. Только у очень малого количества носителей наблюдается умеренная степень мышечной слабости, которая обычно ограничивается плечами и бедрами, и такие женщины называются «проявляющимися носителями». Генетическое нарушение могло возникнуть в предыдущем поколении, в котором наблюдалась семейная предрасположенность к этому заболеванию. Однако, приблизи­тельно в одной трети случаев МДД генетическое нарушение возникает в самом мальчике, и тогда оно называется «спонтанной мутацией».

Почему так важно консультирование по вопросам наследственности?

Каждый сын женщины-носителя имеет 50% вероятность унаследовать MДД от дефектной Х-хромо­сомы его матери, и каждая дочь имеет 50% вероятность стать носителем этой болезни таким же способом. Сразу после диагноза МДД необходимо получить консультацию по вопросам наследственности, а также пройти надлежащее тестирование членам семьи, которые возможно являются носителями. Во время консультации вы получите информацию о последовательности наследственности и об опасности для других членов семьи, а также «прогноз» (возможные последствия болезни). Во время этой консультации также предоставляется информация о диагностическом тестировании, включая предродовое тестирование и тестирование носителя.

Как диагностируется МДД?

Симптомы

Болезнь МДД часто трудно диагностировать, так как симптомы могут быть разными, и если в семье не было этой болезни, наличие МДД может не подозреваться. Довольно обычным считается запаздывание начала ходьбы, когда ребенок делает первые шаги приблизительно в восемнадцать месяцев. При ходьбе больной МДД мальчик может часто падать. Ему часто трудно взбираться по ступенькам, трудно бегать и прыгать, и у него может развиться «утиная» походка. Классическими симптомами является увеличение (гипертрофия) икроножных мышц, которое случается приблизительно в 90% случаев. У него может развиться тенденция ходить на пальцах, что часто сопровождается выпиранием живота и раздвинутыми в коленных суставах ногами, и называется «лордозом». Ему может быть трудно вставать с пола без помощи. Чтобы помочь себе, он может взбираться руками по ногам – это называется «признаком Говерза». Эти симптомы обычно начинают развиваться в возрасте от одного до трех лет и продолжают прогрессировать до тех пор, пока ему не понадобиться кресло-коляска, чаще всего в возрасте от восьми до двенадцати.

Анализ креатинфосфокиназы
Лабораторное тестирование МДД начинается с анализа мышечного энзима, называемого креатинфосфокиназой. Из-за недостатка дистрофина в волокнах мышцы креатинфосфокиназа просачивается из поврежденной мышцы и появляется в крови в больших количествах. Анализ крови может показать уровень креатинфосфокиназы, превышающий нормальный уровень в 50 – 100 раз. Хотя содержание этого энзима часто слегка повышенное при дистрофии других типов (включая ассоциативную мышечную дистрофию Беккера), при МДД его содержание намного выше. Приблизительно у 70% носителей МДД уровень креатинфосфокиназы также будет слегка повышенный. Поэтому высокий уровень креатинфосфокиназы свидетельствует о том, что сами мышцы являются вероятной причиной слабости, но не говорит нам со 100% гарантией, какая мышечная болезнь это может быть.

Изучение ДНК
В настоящее время, для того чтобы установить точный диагноз, изучение ДНК ведется с применением новых технологий. Гены состоят из сегментов ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты), и соответствующие части этого генетического материала могут быть изучены при помощи микроскопа. Аномалии, вызывающие МДД, могут быть трех типов: удаление (отсутствующие части), дублирование (дополнительные части) или точечная мутация (измененные части). Изучение ДНК часто занимает много времени и трудно с технической стороны и, в зависимости от генетического дефекта, могут давать неопределенные результаты. В некоторых случаях эти изучения могут дать точную информацию о генетической аномалии, вызывающей МДД, а в других случаях аномалию невозможно точно определить. Это также относится и к диагностике женщин-носителей. Изучение ДНК может также проводиться до родов в неродившемся ребенке, если в семье было это заболевание.

Биопсия мышц
Если изучение ДНК не дает ясной картины, может потребоваться биопсия мышц. Маленькая частица мышечной ткани, обычно из бедра, извлекается при помощи иглы. Используя специальный метод окрашивания в лаборатории, мышечная ткань изучается при помощи микроскопа на наличие дистрофина. При МДД анализ показывает отсутствие дистрофина, в то время как при родственной болезни мышечной дистрофии Беккера небольшое количество дистрофина присутствует. Поэтому анализ биопсии мышц необходим для установления точного анализа в тех случаях, когда неизвестно, болел ли кто в семье этой болезнью, или когда анализ ДНК не дал определенных результатов.

Только две болезни могут вызвать трудности при диагностировании МДД: мышечная дистрофия Беккера и конечностно-поясная мышечная дистрофия. Вышеупомянутые анализы, в особенности биопсия мышц, могут различать эти болезни.

Вылечивается ли МДД?

В настоящее время МДД не вылечивается, но по всему миру продолжаются широкомасштабные исследования в этой области. Исследователи значительно продвинулись в понимании МДД и продолжают поиски лечения. Некоторыми областями, на которых исследования сконцентрированы в настоящий момент, являются:

Заместительная генная терапия, целью которой является производство синтетического гена, который может быть введен в тело, заменяя процесс производства недостающего белка дистрофина. В настоящее время необходимо преодолеть несколько трудностей, прежде чем эта терапия может быть использована для лечения МДД.

Трансплантация миобласта – при этой процедуре клетки донора вводятся в поврежденную мышцу в надежде на то, что они сольются с больной мышцей и создадут несколько нормальных волокон мышцы, которые затем будут производить ген дистрофина. Это лечение пока не доказало свою эффективность.

Появляются ли другие нарушения при МДД?

Нарушение сердечной деятельности
Во многих случаях мышечной дистрофии сердечная ткань может быть повреждена одним из двух способов.

Во-первых, может быть повреждена проводящая ткань, что приводит к ненормальному сердечному ритму (сердце бьется слишком быстро или слишком медленно). Это может привести к появлению таких симптомов, как приступы головокружения, учащенное сердцебиение или временная потеря сознания. Учащенный ритм можно вылечить и предупредить при помощи медикаментов. Замедленный ритм обычно вызывается блокадой сердца и для его лечения может быть необходимо введение кардиостимулятора (делается небольшая операция под местной анестезией).

Во-вторых, может возникнуть нарушение перекачивающей функции сердца, называемое кардиомиопатией, и могут появиться такие симптомы, как одышка. Появление кардиомиопатии более вероятно у людей с МД Дюшенна или Беккера. Диагностирование выполняется при помощи простой проверки сердца ультразвуком, называемой эхокардиограммой (ЭХО), которая может делаться несколько раз с целью наблюдения за действием лечения и прогрессированием болезни. Для улучшения перекачивающей функции сердца используются медикаменты.

Несмотря на то, что серьезные осложнения случаются у немногих, всем больным МДД необходимо регулярно проверять работу сердца при помощи электрокардиограммы (ЭКГ) и проходить медицинские проверки. У женщин-носителей, не показывающих признаков (или показывающих очень слабые признаки) мышечной слабости, может быть небольшая степень кардиомиопатии, и они также должны проходить регулярные проверки.

Нарушение познавательных способности
У большинства (около 65%) больных МДД нормальные интеллектуальные способности и они демонстрируют средний интеллект или выше среднего. Однако, приблизительно у 35% мальчиков, страдающих МДД, наблюдаются нарушения интеллектуальных способностей или трудности с обучением. В этих случаях считается, что у таких больных затруднено получение информации, хранение этой информации и ее последующее отыскивание. Когда такие трудности возникают, считается, что это связано с изменением распределения дистрофина в мозгу. Трудности с обучением похоже связаны с мышечной слабостью, и в настоящее время нет достаточно информации, свидетельствующей о том, что мутации гена дистрофина влияют на познавательные способности.

У ребенка также может быть трудное поведение, которое влияет на общение мальчика дома, в школе и во всех сферах его жизни, и в этой области ему и его семье необходима будет поддержка и помощь.

Как осуществляется контроль ребенка с МДД?

Как уже было упомянуто выше, в настоящее время нет лечения, которое может справиться с прогрессирующей мышечной слабостью на длительный период. Однако, есть способы контроля, которые могут помочь облегчить состояние путем минимизирования вторичных осложнений разрушения мышц. Эти способы будут меняться по мере прогрессирования болезни. Группа специалистов-медиков поможет больным МДД и их семьям подготовить и осуществить эту программу контроля. В эту группу, возглавляемую детским неврологом, поначалу входят физиотерапевт и специалист по трудотерапии, а также специалисты в других областях по мере необходимости.

Упражнения
Как активные, так и пассивные упражнения являются важным аспектом контроля мальчиков с МДД. Мальчик в возрасте до восьми лет будет участвовать в нормальных игровых упражнениях насколько он способен. Важно не доводить его до точки изнеможения; слишком много упражнений могут дополнительно повредить мышцы. Плавание или гидротерапия являются одним из способов тренировки без лишнего напряжения на мышцы. Подъемная сила воды значительно помогает слабым мышцам, а удерживание дыхания под водой позволяет тренировать дыхательные мышцы. Упражнения этого типа могут легко выполняться даже по прошествии долгого времени после того, как ходить стало слишком тяжело. Некоторые мальчики продолжают с удовольствием заниматься водными видами спорта, даже когда им уже далеко за двадцать.

Приблизительно в шести до восьми лет и позднее мальчикам понадобится ручное кресло-коляска для перемещения на более длинные расстояния. Начиная приблизительно с девяти лет электрическое кресло-коляска или кресло-коляска с приводом позволит мальчикам сохранить свою независимость, когда ходьба становится слишком трудной, а падения слишком частыми. Многие мальчики продолжают заниматься спортом со своими ровесниками, пользуясь креслами-колясками. Некоторые, по мере взросления начинают заниматься организованным спортом на кресле-коляске.

Пассивные упражнения или вспомогательная растяжка должны быть разработаны как можно раньше. При участии физиотерапевта разрабатываются программы упражнений, целью которых является максимальное предотвращение укорачивания или «контрактуры» мышц, которое ограничивает движение в суставах. Для ежедневного выполнения этих упражнений требуется помощь родителей и/или ухаживающего персонала.

Поддерживающее оборудование
Чтобы обеспечить более длительную растяжку в икрах и лодыжках, назначаются ночные шины. Эти шины помогут поддержать голеностопный сустав в нормальном положении и предотвратить развитие контрактур (напряжения мышц). При постоянном пользовании креслом-коляской использование рамы для стояния в отдельных эпизодах школьного дня также может помочь. Стояние может улучшить общее кровообращение и обеспечить растяжку на уровне лодыжек, бедер и коленей. Системы для сидячего положения обеспечивают индивидуальную поддержку для сохранения прямого положения в кресле-коляске и для обеспечения комфорта. По мере того, как болезнь прогрессирует и мобильность снижается, ручное кресло-коляску будет необходимо заменить на кресло-коляску с приводом, которое поможет обеспечить максимальный уровень независимости. По мере возникновения необходимости будут использоваться другие типы поддерживающего оборудования и консультацию о них можно будет получить у физиотерапевта, специалиста по трудотерапии и в Ассоциации мышечной дистрофии.

Желательно рассмотреть оптимальность домашних условий не ранней стадии, с тем чтобы со временем вносить постепенные изменения. Например, когда понадобиться кресло-коляска с приводом, также потребуются подходящий автомобиль для перевозки, доступ к нему и прилегающее место парковки. Будет необходимо место для наклонного въезда, а двери должны быть достаточно широкими, чтобы сквозь них проходило кресло-коляска. Если в вашем доме есть ступеньки, это усложнит доступ. Обычно необходимо модифицировать ванную комнату, с тем чтобы можно было использовать оборудование для помощи при купании, одевании и туалетных процедурах.

Медицинское лечение
Доказано, что лекарственные препараты в форме лечения стероидами уменьшают потерю мышечного функционирования, и тем самым временно продляют мобильность мальчика. Тем не менее, сохранение способности ходить немного дольше не влияет на ожидаемую продолжительность жизни больного. Если невролог ребенка после обсуждения с ребенком и членами его семьи сочтет эту форму лечения пригодной, он решит, в каком возрасте это лечение должно начаться и какова должна быть программа этого лечения. Если данный вариант будет выбран, семью подробно проинформируют о возможных побочных эффектах. Наиболее значительными из них являются увеличение веса, остеопороз (пористость костей) и проблемы в поведении.

Питание
Чрезмерное увеличение веса, приводящее к ожирению, может возникнуть не только в качестве побочного эффекта лечения стероидами, но также из-за пониженной активности в результате ослабления мышц. Ожирение может отрицательно повлиять на функцию дыхания, работу сердца и кишечника (у больных МДД часто случаются запоры), а также создает трудности при подъеме ребенка членами семьи или ухаживающими лицами. Для предотвращения чрезмерного увеличения веса очень важно следить за ним и соблюдать хорошо сбалансированную диету. Родители, бабушки и дедушки, другие члены семьи и друзья могут помочь мальчику с МДД, если будут давать ему здоровую пищу с высоким содержанием клетчатки, свежих фруктов и овощей, а также побольше жидкости. Следует ограничить продукты с высоким содержанием жира и сахара.

Мальчики и подростки с чрезмерно большим или чрезмерно малым весом должны получать консультации у лечащего врача или диетолога с целью контроля питания и веса.

Также важно понимать, что потребление больше белка не окажет никакого воздействия на недостаток белка в мышцах мальчиков, больных МДД.

Хирургическое вмешательство
Иногда для устранения контрактуры (напряжения) на голеностопных суставах требуется хирургическое вмешательство. Обычно эта процедура выполняется, когда ребенку постоянно необходимо пользоваться креслом-коляской. Она помогает улучшить положение ступней для носки обуви, улучшает комфортность положения ступней в неподвижном состоянии и, в некоторых случаях, позволяет дольше сохранять мобильность. По мере того, как спинные мышцы становятся все слабее и мобильность снижается, позвоночник может начать изгибаться – это называется «сколиозом». Сколиоз, в свою очередь, приводит к другим осложнениям, таким как нарушение дыхания и постуральный дискомфорт при сидении и при сне. Рекомендуется исправлять сколиоз путем хирургического вмешательства в идеальный момент во время так называемого «окна возможности», при определении которого принимается в расчет этап взросления мальчика. Группа медиков, возглавляемая неврологом, обсудит этот вариант вмешательства с мальчиком, больным МДД, и членами его семьи за долго до того, как данная хирургическая операция станет необходима. Хирург-ортопед также выскажет свое мнение по этому поводу. Мальчики с болезнью Дюшенна, которым была сделана такая операция «слияния суставов позвоночника», обычно очень довольны результатом.

Дыхательная функция
По мере ослабления дыхательных мышц происходит постепенное ухудшение функционирования легких. Большое значение приобретают раннее лечение простудных заболеваний и профилактика инфекций грудной клетки. Больным МДД нельзя курить или находится в помещении, наполненном дымом от курения членов семьи или друзей. Операция с целью предотвращения сколиоза и специальные физиотерапевтические приемы могут помочь в поддержании функционирования легких. Однако, по мере снижения мобильности, когда ребенку постоянно необходимо пользоваться креслом-коляской, последующие нарушения дыхательной функции становятся практически неизбежными. Эти нарушения часто начинаются ночью и приводят к нарушению сна. Члены семьи и ухаживающие лица должны внимательно следить за появлением симптомов утренней вялости, отсутствия концентрации, головной боли; спутанности и сонливости днем, а также бессонницы ночью, когда у больных возрастает необходимость повернуться. Необходимы регулярные проверки специалистом по заболеваниям дыхательной системы.

Когда это становится необходимо, применяются неинвазивные аппараты для искусственной вентиляции легких, чтобы улучшить дыхание ночью и добиться эффективного сна. Больные МДД часто выбирают этот вариант, который помогает им поддерживать удовлетворительное качество жизни. В этом случае требуется особое внимание со стороны надежных ухаживающих лиц, будь то родители, если больной находится дома, или профессиональный ухаживающий персонал, если больной живет отдельно.

Образование
Следует рассмотреть два способа обучения: в обычной школе или специальное обучение. В Австралии все больные МДД дети имеют право посещать обычную школу. Для каждого ребенка должен быть составлен индивидуальный образовательный план (individualised education plan (IEP)) для получения надлежащей помощи в удовлетворении физических и образовательных потребностей ребенка. Сюда входит возможность получения компьютерных навыков. Они пригодятся ему позднее, когда из-за мышечной слабости станет трудно писать рукой. Необходимость использования компьютера будет возрастать в подростковом возрасте. Школа, где учится ваш ребенок, должна обратиться за получением дополнительных государственных фондов, называемых интеграционными фондами, которые обеспечат получение вашим сыном достаточной помощи (дополнительного времени с учителем) в школе для полного освоения учебного плана. Эти интеграционные фонды также позволяют школе пользоваться услугами физиотерапевта и специалиста по трудотерапии, которые будут регулярно проверять потребности ребенка и обеспечат соответствие школьных условий изменяющимся потребностям ребенка. Размер интеграционных фондов должен пересматриваться каждый год. Если у ребенка есть трудности с речью и общением, может поощряться развитие творческих навыков. Зачастую положение мальчиков с МДД еще больше осложняется отношением окружающих их лиц – их могут чересчур защищать или снисходительно к ним относится. Важно, чтобы таким детям были предложены образовательные возможности, которые позволят им быть продуктивными и создадут умственное стимулирование.

Паллиативная помощь
Трудности восприятия неизбежности смерти от МДД могут иногда помешать больному примириться с таким окончательным исходом. Непрерывное открытое общение с семьей имеет большое значение и отвечать на возникающие у мальчика вопросы следует честно, но с тактом. Семейный врач и врачи-специалисты являются важными членами группы поддержки на протяжении всей болезни и особенно на последней стадии. Ассоциация мышечной дистрофии (MDA) также может предоставить информацию и помочь семьям, которым нужна поддержка в примирении с горем и потерей.

Как мы можем помочь нашему сыну?

Открытое общение очень важно в процессе примирения. Если родители могут открыто и честно говорить друг с другом, делиться беспокойствами и обсуждать пути совладания с трудными ситуациями, это будет хорошо для всей семьи. Первым делом задайте медикам и другим членам персонала поддержки все имеющиеся у вас вопросы. Прочитайте все, что вы сможете найти об МДД, и регулярно читайте новые материалы о развитии в данной сфере. Ваш сын будет задавать вам вопросы, и вы будете лучше подготовлены к тому, чтобы ответить на них открыто и честно, если вы прочитали всю имеющуюся информацию. Слушайте его внимательно и обсуждайте задаваемые им вопросы и затрагиваемые проблемы. Будьте открытыми и простыми в общении. Поощряйте его говорить о его нуждах и учиться спрашивать других о помощи, когда она ему нужна, и вежливо отказываться, когда он сам может справиться.

Как мы уже отмечали, курение может быть особенно вредно для больного МДД, и вся семья должна знать об этом. Может быть рекомендована здоровая диета с ограничением пищевых продуктов с высоким содержанием жиров и сахара. Следует потреблять побольше жидкостей, фруктов и овощей. Будучи родителями, вы можете поощрять различные интересы и физические упражнения, такие как плавание, в соответствии с уровнем мобильности ребенка, а также дружбу с его ровесниками.

Не следует чрезмерно защищать своего сына. Ему нужна поддержка, любовь, теплое и заботливое семейное окружение и, не в последнюю очередь, поощрение жить насколько возможно полной жизнью с участием друзей и семьи. Многие семьи с больными МДД придумывают свои собственные виды деятельности и способны продолжать радоваться семейной жизни, а не ограничивать ее. Вам потребуется приспособиться к жизни с МДД, но эта болезнь не должна доминировать в вашей жизни.

Как быть с потребностями остальных членов семьи?

Рекомендуется вовлекать всех членов семьи, насколько это возможно, а не взваливать все дополнительные обязанности на одного человека. Каждому члену семьи нужна помощь, понимание и временная замена (передышка). Постарайтесь обеспечить баланс, чтобы было время и место для всех отношений – между родителями и другими детьми, между самими детьми и между родственниками и друзьями. Может быть полезно подружиться с другими семьями, в которых есть больные МДД или инвалиды.

Ассоциация мышечной дистрофия понимает, насколько тяжело родителям и другим членам семьи примириться с диагнозом МДД. Процесс примирения будет проходить через различные стадии. Будут моменты, когда вы будете испытывать чувства потери и горя, гнева, негодования и вины. Будут также моменты, когда вы будете испытывать довольно положительные эмоции и некоторую степень примирения. Консультанты отдела обслуживания клиентов Ассоциации мышечной дистрофии всегда готовы ответить на ваши вопросы и предоставить информацию и поддержку.

Если вам нужна дополнительная информация по любому из вопросов, затронутых выше, пожалуйста звоните в Ассоциацию мышечной дистрофии по телефону (03) 9320 9555 или посетите сайт The Home of MDA – www.mda.org.au.