Все мы рано или поздно обращаемся к врачу. И от того, насколько доступна оказываемая им помощь, зависит качество нашей жизни. Однако длинные очереди в поликлиниках, нехватка специалистов, особенно в системе первичной помощи, не позволяют говорить о ее стопроцентной досягаемости. Как обеспечить доступность? Есть ли у пациента альтернатива лечению у участкового терапевта? Зависит ли качество медуслуг от того, платные они или нет?
Эти и другие вопросы мы обсуждали во время круглого стола с Иваном Рыжко, начальником Главного управления организации медицинской помощи Министерства здравоохранения; Еленой Сержанковой, заведующей профессорским лечебно-консультативным центром БелМАПО; Дмитрием Шевцовым, главным врачом поликлиники № 34 Минска, председателем ОО «Белорусская ассоциация врачей»; и Людмилой Гулевич, заведующей терапевтическим отделением медицинского центра «ЛОДЭ».
Терапевт временно недоступен…
«Р»: Пациенты, особенно жители столицы, часто жалуются на недоступность медицинского лечения именно в поликлиниках. Талончик к терапевту взять непросто, очереди к нему растягиваются не на один час, а сам осмотр длится пять минут. Что нужно сделать, чтобы изменить ситуацию?
Д.Шевцов: Доступность лечения напрямую зависит от укомплектованности кадрами. И в первую очередь это касается терапевтической службы. Пациент ведь сначала к кому обращается? К своему участковому. К счастью, за последние 4 года нашу поликлинику удалось укомплектовать терапевтами на 83 процента. Нехватку остальных пытаемся компенсировать совмещением участков. К профильным специалистам — офтальмологам, хирургам, отоларингологам, неврологам — можно попасть без проблем. Что касается клинико-диагностической лаборатории, в ней все зависит от количества рабочих мест. Если их три, то пациенту придется постоять в очереди. Если их шесть, как у нас, то время ожидания сокращается до трех-четырех минут. Кроме того, третий год у нас работают два помощника врача. Совсем недавно я решил уточнить, как пациенты отнеслись к этому нововведению, и провел на сайте медучреждения социологический опрос. Положительно о новшестве отозвались 77 процентов респондентов.
И. Рыжко: Проблема доступности медицинской помощи — это головная боль крупных городов в первую очередь. В Беларуси работает 1438 амбулаторных поликлинических организаций, из них более 800 районных и 600 городских. В районных поликлиниках и больницах понятие доступности лечения увязывается с транспортной доступностью. Сельский житель старается попасть в поликлинику с утра. Как правило, после 15 часов ее коридоры уже свободны. Поэтому задача главного врача — скоординировать работу именно утром. Проблема доступности медицинской помощи на селе существует разве что на уровне узких специалистов. Да, к ним сложно попасть. Но для этого есть медицинские учреждения более высокого уровня, например, областные больницы, научно-практические центры и т.д.
В частный медцентр — по предварительной записи
Д.Шевцов: Очереди бывают разные. Одни — за талончиком в регистратуру, другие — на прием к участковому, третьи — на консультацию профильного специалиста. И мы делаем все, чтобы их у нас не было. Для этого вводим технические новинки. Например, у нас работает электронный регистратор, по-простому — многоканальный телефон. Если человек не дозванивается в регистратуру, то его звонок автоматически «становится» в очередь. Преимуществ от нововведения много. Во-первых, сократилось количество необоснованных звонков на 100—150 в день — с 800 до 650—700. Соответственно, стало дозваниваться больше людей, которым по- настоящему нужна помощь. Также талон можно заказать на сайте или в инфокиоске в холле поликлиники.
Л. Гулевич: У нас очередей нет даже во время разовых посещений. Ведем предварительную запись, и пациенты приходят именно в то время, на которое им назначено. В этом преимущество частных медицинских центров.
И. Рыжко: Что такое очередь в нашем понимании? Это прием сегодня на сегодня или запись к врачу на неделю или месяц вперед? Проблема очередей существует везде. В странах Европы они, правда, другие. Там очень сложно записаться к так называемому узкому специалисту. Иногда очередь к неврологу, например, растягивается на три месяца.
Не нравится участковый? Обращайтесь к профессору!
«Р»: А если меня не устраивает мой врач, я не доверяю частным медцентрам, а консультация все равно нужна? Куда обратиться?
Е. Сержанкова: В наш центр. Здесь вам окажут высококвалифицированную консультативную медицинскую помощь в плановом порядке. И по относительно невысокой цене. За консультацию доцента вы заплатите 80 тысяч белорусских рублей, профессора — 92 тысячи. На прием можно попасть к любому из 120 профессоров и доцентов, докторов и кандидатов медицинских наук по предварительной записи. К слову, 15 из них являются главными внештатными специалистами Минздрава. Высшую квалификационную категорию имеют 82 процента врачей-консультантов нашего центра, остальные — первую. Это самый высокий показатель среди всех медицинских центров республики.
Работаем мы согласно лицензии на медицинскую деятельность по 29 медицинским специальностям — от аллергологии до эндокринологии. Основная деятельность наших врачей-специалистов из числа профессоров и доцентов академии — образовательная: переподготовка и повышение квалификации врачей республики. Кроме того, весь профессорско-преподавательский состав БелМАПО ежедневно работает в клиниках, на базе которых расположены соответствующие кафедры академии. Поэтому времени на оказание дополнительных платных медицинских услуг в нашем центре у них остается не так много. Часто пациент желает получить консультацию у конкретного врача-специалиста и некоторое время готов ждать, пока тот сможет его принять. Поэтому очереди, пусть и не очень большие, есть и у нас.
«Р»: Получается, что профессорский лечебно-консультативный центр — альтернатива районным поликлиникам?
Е. Сержанкова: Не совсем. Особенность нашего центра в том, что мы не выполняем лабораторных и инструментальных исследований, не оказываем экстренную помощь. К нам идут пациенты по желанию, а не по направлению лечащего врача. Человек к нам приходит, как правило, «обученный», прошедший не только поликлинику, но и стационар, с полным набором данных различных анализов и исследований за несколько лет. За семь лет работы специалисты нашего центра проконсультировали более 40 тысяч пациентов.
«Р»: Могут ли попасть на прием к специалистам центра жители других регионов?
Е. Сержанкова: Безусловно. Более того, если еще два-три года назад 80 процентов наших пациентов были минчане, а 20 — иногородние, то сейчас ситуация существенно изменилась. Сегодня 35 процентов, а по некоторым специальностям и до 50 процентов — жители областных и районных центров. В основном люди едут к так называемым узким специалистам высокой квалификации, так как в их населенном пункте попросту нет, например, аллерголога, ревматолога, детского невролога, проктолога, мануального терапевта… Иногда потому, что боятся огласки в своем небольшом городке при посещении таких специалистов, как психотерапевт, нарколог, дерматолог…
Учитывая высокую востребованность населения в консультативных медицинских услугах, в сентябре прошлого года в Белорусском, Витебском, Гродненском и Гомельском медуниверситетах также созданы аналогичные профессорско-преподавательские центры.
Полный медкомплект
«Р»: Как же сделать так, чтобы попасть к самому востребованному врачу — терапевту — стало проще?
И. Рыжко: За последние 15 лет поликлиники и районные больницы по материальной и технической оснащенности значительно ушли вперед. Доступность же лечения обеспечивается двумя факторами: наличием сети медицинских учреждений и кадров. В Минске в целом медучреждений хватает. Проблемные же микрорайоны — это новостройки. Та же Каменная Горка застраивается неимоверными темпами, а поликлиника там всего одна. И она никак не обеспечит потребности населения. Даже если мы дадим больше врачей, их некуда будет посадить. Нужна новая поликлиника.
Что касается медицинских кадров, то укомплектовывают ими медучреждения двумя способами. Первый — экстенсивный. На протяжении нескольких лет набор в медицинские вузы увеличивается. Так что уже в 2012—2013 годах все медучреждения будут укомплектованы кадрами. Второй путь — интенсивный. Это перераспределение специалистов на местах. Не секрет, что большинство врачей предпочитают работу в стационарах. Но… Не вездев больнице койка используется рационально, часто она пустует. Постепенно эти койки нужно либо перепрофилировать, либо сокращать. А людей переводить в поликлиники. Мы должны искать не дополнительные вливания, а использовать внутренние резервы.
Л. Гулевич: Скажу из личного опыта: я отработала в системе государственного здравоохранения 30 лет. Бывало, совмещала участки и во время эпидемии гриппа принимала до 70 человек в день. Поэтому знаю точно: проблему укомплектованности кадрами необходимо решать совместными усилиями Минздрава и исполнительных властей. Ведь одна из основных причин текучести кадров — бытовая неустроенность, которую можно решить, предоставляя участковым терапевтам и педиатрам служебное жилье в районе обслуживания поликлиники. Кроме того, чтобы мотивировать врача, нужна гибкая система оплаты труда.
И. Рыжко: Часто министерство выполняет не свойственные ему функции. Из-за неукомплектованности кадрами мы вынуждены вмешиваться в работу даже поликлиник. Однако одними управленческими решениями повлиять на ситуацию сложно. Тем более что главные врачи подчиняются не комитету по здравоохранению напрямую, а руководителю облисполкома или райисполкома. Поэтому не стоит сбрасывать со счетов органы местной власти в решении вопросов, касающихся привлечения и закрепления кадров.
«Жалуются на грубость, а не на профпригодность»
«Р»: Что значит высокое качество медицинского обслуживания? Кто и как его определяет?
И. Рыжко: Качество лечения контролируется стандартами, которые существуют во всем мире. В Мин-здраве есть свой механизм оценки качества. Он отработан, начиная с конкретного врача, заканчивая организациями здравоохранения в регионах. Комитет здравоохранения проверяет работу поликлиники, главный врач — работу каждого своего сотрудника. Министерство и областные управления здравоохранения — работу целых районов, регионов. Однако самый верный критерий — отзывы пациентов, населения. Мы отслеживаем каждый негативный случай. Чаще всего пациенты обоснованно жалуются на неумение поговорить с пациентом, грубость, хамство медперсонала. И на организационные моменты. А вовсе не на уровень квалификации медицинских работников или неумение диагностировать заболевание.
«Р»: А кто и как оценивает работу частных медцентров?
И. Рыжко: В профессиональном плане все учреждения здравоохранения страны, включая частные структуры, подконтрольны Минздраву. Это закреплено указом Президента. Однако специально качество лечения в медцентрах мы не оцениваем. Только в том случае, если поступают жалобы пациентов, а их поступает немного. Уровень оказания медицинской помощи контролируем через лицензионные требования Министерства здравоохранения.
«Лечим качественно, но без больничных»
«Р»: Помогают ли частные медцентры разгрузить очереди в городских поликлиниках?
Л. Гулевич: Конечно. Например, в нашем центре уже много лет существует программа «Личный терапевт», в рамках которой пациент проходит полное обследование, приемы узких специалистов, таких как эндокринолог, невролог, кардиолог и т.д. Но координатор программы — врач-терапевт, который полностью курирует пациента в течение всей программы. Она рассчитана на один год, но у нас немало пациентов, которые наблюдаются у своего личного врача несколько лет. И человеку спокойнее, когда он уверен, что в любой момент может обратиться к врачу, который знает особенности его организма, течение его заболеваний. Медицина продвинулась вперед несказанно. Однако и пациент должен быть привержен лечению, он должен понимать, почему он принимает эти лекарства, должен осознавать последствия лечения или нежелания лечиться. Для этого мы и существуем.
Д. Шевцов: Позвольте не согласиться с вами в плане уменьшения очередей за счет посещения негосударственных медцентров. Обычная поликлиника (а их только в Минске 38) на 850 посещений в смену за год принимает порядка 300 тысяч человек. В медицинский центр в год придет 30—40 тысяч человек. Или пусть даже в месяц. Все равно общую ситуацию это не меняет. Да, они помогают, особенно если человек не желает ждать очереди и хочет пройти обследование раньше. Но опять же, оказывают в основном консультативную помощь. Кроме того, частные медицинские центры не выполняют все те услуги, которые разрешены поликлиникам. Не выписывают льготных рецептов, не выдают больничных…
Л. Гулевич: Не всем сейчас они нужны. Часто люди хотят получить своевременное лечение. Иногда с порога заявляют, что у них всего три дня, за которые нужно стать на ноги. Кроме того, в экстренных случаях мы даем направления в стационары. Но до сих пор наши направления считаются недействительными в некоторых государственных медицинских учреждениях. При этом речь идет не о первичных пациентах, а о тех, кто обследован с кончика пальцев до кончиков волос.
И. Рыжко: Направления с обследованием на консультацию государственные учреждения принимать должны. Министерство распространило письмо, в котором обозначено, что если в течение года человек уже обследовался, в том числе и в частной клинике, а ему нужно оформить, например, трудовую книжку для трудоустройства, в государственной его обязаны принять, а не заставлять проходить повторное обследование. Повторю, циркуляр действует уже больше года.
Между частными и государственными поликлиниками должно быть четкое взаимодействие. Но пока его нет.
Сколько заплатил, столько и получил?
«Р»: Отличается ли качество лечения «платного» и «бесплатного» пациента?
И. Рыжко: Если бы оно не отличалось, частные центры давно закрылись бы. У них свои пациенты. Разумеется, частная медицина не будет заниматься массовыми заболеваниями: туберкулезом, СПИДом, онкологией, психическими больными. То есть массовой медицинской помощью, которую оказывают государственные учреждения. В год на них приходится более 111 миллионов посещений. Частники же будут заниматься только тем, что приносит прибыль. Однако у человека должен быть выбор. Это принципиальная позиция Минздрава. Наше общество неоднородно, есть те, кто может и хочет лечиться в частном медцентре, есть те, кто не может себе этого позволить. Там, где человек платит за услугу, он вправе требовать помощь более высокого уровня. Хотя и без денег она должна быть качественной. Ведь дипломы у всех одинаковые.
Д. Шевцов: Мы также оказываем платные медицинские услуги пациентам по их желанию, без показания врача. Цены на них гораздо ниже, чем в частных медцентрах. Так, для пенсионеров мы сделали скидку в 50 процентов на массаж, и теперь для них 10 сеансов стоят 75 тысяч рублей. Процедура доступна и пользуется большой популярностью. Для своих сотрудников на некоторые процедуры у нас тоже есть скидка на массаж и некоторые водные процедуры.
«Р»: Интересно, какие медицинские услуги в Беларуси оказываются только на платной основе?
И. Рыжко: Существуют медицинские услуги, которые оказываются только в частном порядке. Например, зубопротезирование, оно и в советские времена было платным. ЭКО — услуга платная для всех. Как в частных структурах, так и в государственных.
«Р»: Изменилось ли за последнее время соотношение оказываемых платных и бесплатных медуслуг?
И. Рыжко: Разумеется, платных услуг с каждым годом становится все больше. И не только в частных центрах. Сейчас в государственных учреждениях здравоохранения согласно постановлению Совета Министров № 182 можно получить порядка 32 видов платных медицинских услуг. И они вполне востребованы. Только за последний год количество обращений за ними увеличилось на 10—12 процентов, а за 6 месяцев 2011-го в казну поступило 166 млрд рублей, за первое полугодие 2012-го — 370 млрд рублей.
Еще один показатель качества медуслуг — лечение в наших медучреждениях иностранцев. В 2010 году за здоровьем в нашу страну приехало более 100 тысяч человек, в 2011-м — 115,5 тысячи, за 6 месяцев 2012-го — более 60 тысяч.
Однако следует различать платные услуги от государственной и от частной медицины. Любое исследование по медицинским показаниям, например процедура МРТ, в поликлинике или больнице проводится бесплатно. Если человек решит обследоваться, как говорится, для себя в целях профилактики, он может рассчитывать лишь на платный вариант. Я говорю о медицинских услугах именно в государственных медучреждениях.
Особо хочу подчеркнуть: государственное здравоохранение у нас бесплатное. И мы не можем позволить, чтобы чаша весов склонилась в пользу платных услуг.