(www.treat-nmd.eu/soc).
Диагностика ПМД:
Клиническая экспертиза: должна включать наблюдение за тем, как ребенок может бегать, прыгать, подниматься по лестнице. Типичные симптомы включают патологическую походку с частыми падениями, трудностями подъёма по лестнице и псевдогипертрофию икроножных мышц. Осмотр может выявить снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, и обычно положительный симптом Говерса, т.е. необходимость использовать руки, чтобы подняться из положения — сидя на полу. Многие проявления мышечной слабости будут легче обнаружены в коридоре, чем в кабинете врача.
КФК: Массивное повышение в сыворотке КФК (как минимум в 10–20 раз больше нормы) неспецифично, но, как правило, присутствует. Выявление высоких показателей КФК должно послужить поводом для направления к специалисту для уточнения диагноза. Врачи-клиницисты должны знать, что повышения АЛТ и АСТ не связаны с гепатитом, при наличии высоких показателей КФК.
Должно быть выполнено генетическое исследование. Отсутствие гена дистрофина будет обнаружено около 70% из всех случаев, около 6% дупликация гена и оставшиеся случаи будут иметь точечные мутации. Полученные результаты генетического исследования для ПМД не всегда исчерпывающие, и отрицательный результат не исключает болезнь.
Биопсия мышцы: общие признаки мышечной дистрофии будут проявляться в снижении мышечных волокон и увеличении содержания соединительной ткани и жира. Снижение содержания дистрофина в образце биопсии мышцы всегда будет патологическим и является подтверждением диагноза, дополнительно к генетическому исследованию.
Составляющей частью диагностического процесса является генетическое обследование матери. Даже если заболевание появилось в результате новой мутации, в 10% отмечается риск рецидива, благодаря мозаицизму. Генетическое обследование рекомендовано сестрам и тетям (по материнской линии) в детородном возрасте, если мать является носительницей.
Неврология
Использование кортикостероидов в ПМД:
Выбор времени начала лечения: оптимальным для начала лечения считается возраст от 4 до 6 лет. При потере способности ходить отмечается меньшая эффективность применения КС.
Режимы: обычно ежедневные режимы дозирования составляют 0.75 мг/кг/сутки преднизолона и 0.9 мг/кг/сутки дефлазокорта. Вероятно, эти препараты одинаково эффективны, но имеют несколько различные побочные эффекты. Дефлазокорт в меньшей степени влияет на прибавку массы тела, но имеет больший риск для развития бессимптомной катаракты. Существуют другие режимы дозирования, предложенные для уменьшения побочных действий: прием через день, уменьшение суточной дозы и прерывистые режимы (например, 10 дней применять, 10 дней перерыв; высокая доза в выходные дни). Важно отметить, что ни один из этих режимов не был проверен в сравнении с ежедневным приемом, таким образом, их относительная эффективность при долгосрочном применении не известна.
Побочные эффекты: поведенческие изменения, задержка роста, прибавка веса, остеопороз, нарушение толерантности глюкозы, снижение иммунитета, язва желудка, катаракта, и изменения кожи. Для этого важно контролировать вес, рост, артериальное давление, сахар мочи, «кушиногоид», красный рефлекс глаз, переломы костей, и частые инфекции.
Со многими побочными эффектами можно справиться без снижения дозы или отмены кортикостероидов.
? Контроль веса должен сопровождаться советами по диете, вес нужно стараться поддерживать в соответствии весу до начала лечения кортикостероидами;
? поведенческие изменения должны контролироваться психологом и советами по управлению поведением,
? состояние костной ткани определятся частотой переломов. Сопутствующее лечение нестероидными противовоспалительными средствами желательно избегать.
? Проявления язвы могут быть пролечены антацидными средствами.
Сокращение дозы:
? при поведенческих изменениях, значительно осложняющих семейную и школьную жизнь
? прибавка веса на 25% от начального
? задержка роста
? изменения кожи (угри, стрии, гирсутизм)
? глюкоза крови натощак >110 мг/дл (>6.1 ммоль/л) или глюкоза крови через 2 часа после еды >140 мг/дл (7.8 ммоль/л)
? высокая частота инфекций
? постоянные абдоминальные симптомы (боль, изжога, желудочное кровотечение) несмотря на лечение антацидными средствами.
Отмена кортикостероидов:
? тяжелые изменения поведения
? сохраняющиеся изменения роста, веса, кожные проявления, не смотря на сокращение дозы
? стероидный диабет: глюкоза крови натощак >126 мг/дл (7.0 ммоль/л) или глюкоза крови через 2 часа после еды >200 мг/дл (>11.1 ммоль/л)
? артериальная гипертензия (повышение систолического давления на 15-30 мм выше нормы или повышение диастолического давления)
? абдоминальные симптомы, не достаточно корригирующиеся приемом атнацидных средств и пониженным дозированием кортикостероидов.
Отмена: проводится медленно
в первую неделю на 1/2 дозы, в течение второй недели на 1/4 дозы, в течение третьей недели на 1/8 дозы с последующей полной отменой.
Длительность лечения кортикостероидами: продолжение кортикостероидной терапии после потери способности ходить — общая практика в некоторых центрах для возможного защитного эффекта от скелетных деформаций, дыхательной и сердечной недостаточности. Однозначно прием КС продолжается до тех пор, пока ребенок не перестал ходить.
Советы по питанию:
С раннего возраста привить привычку к здоровому питанию (адекватное введение кальция, витамина D, контроль введения натрия)
Особый акцент уделяется контролю аппетита во время лечения кортикостероидами.
При отсутствии внешних проблем с весом взвешивание проводить 1-2 раза в год. При выраженных повышениях или понижениях веса контроль проводится чаще.
В случае избытка веса предпочтительно нацелить на снижение веса по 0.5 кг за месяц, или добиться его стабилизации.
Проблемы с недостаточным питанием могут возникнуть после того, как мальчик начинает пользоваться инвалидным креслом (приблизительно в 12-13 лет). Первый шаг — оценить введение и оптимизировать, если необходимо, введение белков и калорий. Следующий шаг при более тяжелом недоедании — зондовое питание в ночное время.
Пищевой статус нужно всегда рассматривать перед оперативным вмешательством. Пациенты с избыточной массой тела чаще имеют дыхательную дисфункцию во время сна, что возможно потребует дополнительного контроля насыщенности крови кислородом во время ночного сна до оперативного вмешательства.
При КС-терапии при недостаточном содержании в диете кальция и витамина D их нужно добавить отдельно, чтобы достичь рекомендованного суточного количества: кальция (4-8 лет: 800 мг/с 9-18 лет: 1300 мг/с) и витамин D (400 ЕД).
В более поздних стадиях болезни могут появиться затруднения глотания, и если это приводит к снижению массы тела, необходимо решение вопроса о зондовом питании или подкожной эндоскопической гастростомы (ПЭГ).
Наблюдение за органами дыхания:
Контроль над функцией внешнего дыхания (ФВД) позволяет выявить прогрессию слабости дыхательных мышц. Как только развиваются клинические показатели ночной гиповентиляции, или ФВД снижается <40% от нормы, а затем и серийная ночная оксиметрия, позволяют выявить развитие ночной дыхательной недостаточности.
Это может быть выполнено в домашних условиях путем использования портативных аппаратов. Подобные симптомы должны тщательно выявляться при плановом обследовании в стационаре.
Профилактика инфекций органов дыхания: как только ФВД начинает снижаться, мальчики становятся особенно восприимчивыми к респираторным инфекциям и должны быть вакцинированы противогриппозной, коклюшной и пневмококковой вакциной.
Управление респираторными инфекциями: при появлении кашля должна своевременно назначаться антибактериальная терапия. Родители должны быть обучены таким методам вспомогательной терапии, как постуральный дренаж.
Управление ночной гиповентиляцией: при каждом посещении врача должны выявляться симптомы ночной гиповентиляции. Симптоматическая ночная гиповентиляция — показание для неинвазивной вспомогательной аппаратной вентиляции. К неинвазивной вентиляции также следует прибегать, если ночная оксикапнография/полисомнография показывает низкий уровень SaO2 или увеличение pCO2.
Продление вентиляции в дневное время проводится, если сохраняется увеличение pCO2 или понижена SaO2. Больший дыхательный комфорт достигается прерывистой вентиляцией с положительным давлением, с использованием мундштука.
Обучение пользованием вентилятором сиделок и регулярное его использование должно быть составляющей частью лечения. Должно проводиться наблюдение за возможностью таких осложнений неинвазивной вентиляции, как воздушная несостоятельность, желудочное растяжение, сухость слизистой оболочки, деформация костей лица.
Обезболивающие методы должны быть специализированы, чтобы минимизировать дыхательную и сердечно-сосудистую депрессию во время и после операции и, возможно, потребуется применение ИВЛ (искусственной вентиляции легких). Использование деполяризующих миорелаксантов нужно избегать из-за риска развития гиперкалемии.
Наблюдение за сердечно-сосудистой системой:
Кардиальное исследование (эхокардиограмма и ЭКГ) проводится раз в 2 года до 10 лет, а затем ежегодно, или чаще, если выявлены отклонения. Кардиальное исследование нужно проводить также перед проведением общей анестезии в любом возрасте. При необходимости проводится кардиомониторинг.
Расстройства кардиального ритма должны своевременно выявляться и медикаментозно устраняться. Периодический холтер-контроль должен проводиться для больных с выявленной кардиальной дисфункцией.
Профилактика: ингибиторы АПФ должны назначаться при субклинических проявлениях кардиальных нарушений, выявленных эхокардиографией. Одно долгосрочное изучение свидетельствует, что даже более раннее начало лечения ингибиторами АПФ предотвращает более поздние ухудшения. Раннее профилактическое лечение ингибиторами АПФ на преклинической стадии рекомендуется несколькими центрами детям в возрасте 5-10 лет, хотя единого согласия в этом всё еще нет.
Лечение: зависит от типа и стадии кардиомиопатии.
Делятационная кардиомиопатия – наиболее часто встречаемая форма. Ингибиторы АПФ и бета-блокаторы (в комбинации или по отдельности), мочегонные средства, назначаются для устранения сердечной недостаточности. Терапия антикоагулянтами необходима для больных с тяжелой кардиальной дисфункцией, для предотвращения тромбоэмболии.
Аритмии: желудочковые аритмии, наиболее часто встречаемое нарушение ритма, особенно в поздних стадиях кардиомиопатии. Для этого необходимо периодическое холтеровское мониторирование у пациентов с кардиальными нарушениями. Выявленные желудочковые экстрасистолы не требуют никакого лечения, но необходимо тщательно контролировать кардиальный статус в дальнейшем. Если нарушения ритма требуют лечения антиаритмическими препаратами, важно помнить об отрицательном инотропном эффекте, выбранного средства.
Ортопедическая помощь:
? применение туторов в ночное время показано, когда появляются первые признаки разгибательной контрактуры в голеностопном суставе, когда есть потеря нормального градуса тыльного сгибания стопы. Дневные ортезы не рекомендуются до утраты способности самостоятельной ходьбы.
? дети, утратившие способность ходить, нуждаются в дневных ортезах для профилактики нарастания болезненных контрактур.
? некоторым детям требуется проведение ахиллотомии, с последующим применением ортезов.
Предполагается, что применение ортезов задерживает развитие контрактуры и продлевает способность ходить. Применение вертикализаторов (приспособлений для стояния) также позволяет замедлить развитие контрактур.
Деформация позвоночного столба является частым осложнением в юношеском возрасте у мальчиков, не получавших лечение кортикостероидами. Может потребоваться хирургическое лечение, при выраженной прогрессии сколиоза и когда угол Кобба составляет 25 – 30 градусов.
Психосоциологическая помощь:
Каждой семье нужно предложить психологическую помощь, для облегчения восприятия информации о диагнозе ребенка. Чтобы родители смогли справиться с такими чувствами, как, например, чувства потери, вины, гнева. Необходимо помочь создать соответствующие условия для дома, школы, досуга и уменьшения барьеров для независимости ребенка.
Социальную (информация, защита и совет) и психологическую поддержку нужно предлагать в период замены потребностей и кризисов. Например, уделяя больше внимание детям, находящимся дома из-за утраты способности передвигаться, с хирургическими, кардиальными и дыхательными проблемами, начавшим обучение/работу, в терминальной стадии заболевания.
Психологическую поддержку нужно предложить семьям, имеющим детей с поведенческими и умственными нарушениями.
Как можно раньше выявлять детей с проблемами обучения/аутизмом и предоставить родителям и педагогам информацию об устранении этих проблем.
Реабилитация:
Неврологические, дыхательные и кардиологические, исследования необходимо координировать через специальные реабилитационные центры (реабилитационные единицы) для детей с миопатиями. Мальчики должны осматриваться два раза в год врачами, имеющими специальные знания нервно-мышечных заболеваний (физиотерапевтами, неврологами и др.) Интервал между исследованиями зависит от возраста, прогрессии болезни и функциональной способности ребенка.
Цель исследований — установить план для вмешательств, чтобы оптимизировать физические, социальные и интеллектуальные способности ребенка. План должен несколько опережать события и готовить родителей и ребенка к следующему этапу болезни. Главные цели физиотерапевта и невролога: поощрение деятельности и сохранение двигательной функции. Это включает вмешательства, чтобы задержать или исправить осложнения, возникшие вследствие мышечной атрофии, и, чтобы дать рекомендации относительно действий, возможностей, адаптаций и корректировок, предоставляющих возможность мальчику/мужчине прожить социально активную жизнь вместе с семьей и друзьями.
Упражнения: упражнения, которым сопротивляются, не нужно предписывать, так как нет доказательств, что они полезны, но есть тревога, что они, возможно, ускоряют повреждение мышц. Умеренная нагрузка, особенно занятия в бассейне, показаны таким детям. Дети, получающие стероиды, могут приобрести дополнительные моторные навыки, как например, верховая езда, велосипед и это поощряет их независимую игру и общение со здоровыми детьми.
Инвалидные кресла: необходимы для улучшения подвижности и независимость. Электрические инвалидные кресла с наклоняющейся/ложащейся спинкой должны быть использованы достаточно рано, для профилактики «осаночных» контрактур и неправильных поз при сидении.
Уход за полостью рта:
Дети должны своевременно осматриваться стоматологами, желательно в специализированных центрах. Стоматолог должен быть осведомлен об особенностях в зубном и скелетном развитии у мальчиков с миопатией Дюшена, быть хорошо осведомленным и опытным стоматологом — ортодонтом.
Уход за полостью рта должен быть основанным на профилактических мерах и соблюдении гигиены. Индивидуально приспособленные вспомогательные устройства и технические средства для гигиены полости рта являются особенно важными, когда сила рук и шеи начинает уменьшаться.