По материалам Американской Ассоциации Мышечных дистрофий
- ЧТО ТАКОЕ – ЛИЦЕПЛЕЧЕЛОПАТОЧНАЯ МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ?
Лицеплечелопаточная мышечная дистрофия (ЛЛПД) — генетическое мышечное заболевание, при котором наиболее поражены мышцы лица, лопаток и плечей.
Столь длинное название заболевания происходит от слов facies (латинское слово и медицинский термин, обозначающие «лицо»); scapula (латинское слово и анатомический термин, обозначающие «лопатка»); и humerus (латинское слово, обозначающее «плечо», а также анатомический термин, которым обозначается кость, идущая от плеча до локтя)
Термин «мышечная дистрофия» означает прогрессивную мышечную дегенерацию, с возрастающей слабостью и истощением (потерей массы) мышц. При ЛЛПД в первую очередь и наиболее серьезно слабеют мышцы лица, плечей и верхней части рук, однако обычно заболевание затрагивает и другие мышцы.
Поскольку ЛЛПД — заболевание, которое обычно прогрессирует достаточно медленно и редко затрагивает сердечную и дыхательную системы, она не считается жизнеугрожающей. У большинства людей с этим заболеванием продолжительность жизни практически нормальная
- ЧЕМ ОБУСЛОВЛЕНА ЛЛПД?
ЛЛПД почти всегда ассоциирована с генетическим повреждением (мутацией), приводящей к более короткому, чем обычно, сегменту ДНК на хромосоме 4. Этот сегмент не является частью какого-то определенного гена, однако это, как предполагается, мешает корректной обработке генетического материала.
У некоторого количества людей заболевание практически в точности похоже на ЛЛПД, но при этом не обнаружено укороченного сегмента на хромосоме 4. Генетическая причина этого заболевания все еще не идентифицирована
О том, как утраченный сегмент на хромосоме 4 может вызывать ЛЛПД, см. «Научные исследования для поиска методов лечения ЛЛПД»
- СУЩЕСТВУЮТ ЛИ РАЗЛИЧНЫЕ ФОРМЫ ЛЛПД?
Некоторые эксперты подразделяют ЛЛПД на формы с дебютом в детстве и взрослом возрасте. Наиболее общая форма — с дебютом во взрослом возрасте (включая ЛЛПД с дебютом в подростковом возрасте)
В любом типе ЛЛПД слабость лицевых мышц может проявиться в детстве. Иногда и другие симптомы ЛЛПД проявляются в раннем детстве. Этот тип ЛЛПД, с дебютом в детстве, как правило протекает в более тяжелой форме в смысле мышечной слабости, иногда также затрагиваются слух и зрение. Предварительные свидетельства наводят на мысль, что форма с ранним дебютом ассоциирована с утраченным участком ДНК большей протяженности
- ЧТО ПРОИСХОДИТ С ЛЮДЬМИ С ЛЛПД?
Возраст начала, прогрессия и тяжесть ЛЛПД существенно варьируются
Обычно симптомы проявляются в подростковом возрасте, большинство людей отмечают определенные проблемы к 20 годам, хотя слабость некоторых мышц может появляться как в детстве, так и примерно к 50 годам. У некоторых людей заболевание может быть настолько мягким, что не отмечается никаких симптомов. В этих случаях заболевание может быть диагностировано только после того, как потребуется медицинская помощь другим членам семьи с более выраженным течением болезни.
Обычно люди не обращаются к доктору до тех пор, пока не будут затронуты плечи и ноги, и они не начинают испытывать трудности при движениях головы или подъеме и спуске по лестнице. При подробных опросах многие вспоминают о некоторых симптомах уже в детстве, таких как торчащие лопатки или трудности в бросании мяча. Очень часто люди отмечают, что никогда не могли свистеть или надувать шарики, или испытывали трудности с тем, чтобы пить через соломинку, но при этом не ассоциировали эти проблемы с мышечной дистрофией
У большинства людей с ЛЛПД заболевание прогрессирует очень медленно. Прогрессия может длиться порядка 30 лет до того, как приведет к серьезной нетрудоспособности, причем это случается не с каждым. По некоторым оценкам лишь примерно 20% людей с ЛЛПД в конечном счете нуждаются в использовании кресла-коляски какое-то время
Слабость лицевых мышц
Слабость лицевых мышц часто является первым признаком ЛЛПД, однако люди с заболеванием могут сразу ее и не отметить. Обычно на это обращает внимание больных кто-то другой, либо доктор
Наиболее пораженными являются мышцы вокруг глаз и рта. Трудно наморщиться или дунуть, поэтому людям с ЛЛПД и трудно надувать шарики, свистеть или пить через соломинку
Наибольшие неудобства связаны со слабостью глазных мышц, которая может мешать полному закрыванию глаз во время сна. По мере прогрессирования заболевания глаза могут пересыхать в течение ночи, что может привести к их повреждению. Пробуждение с ощущением песка, жжения и сухости в глазах может быть свидетельством того, что они закрываются не полностью. Поэтому могут быть необходимыми защита или заклеивание глаз во время сна.
Слабость плечей
Большинство людей с ЛЛПД отмечают слабость в области лопаток (scapulae) как первый признак того, что что-то не в порядке
В норме лопатки четко зафиксированы в своей позиции. Они работают как точки опоры, которые дают мышцам рук рычаг для подъема предметов, включая свой собственный вес.
В случае с ЛЛПД мышцы, удерживающие лопатки на месте, ослаблены, давая этим костям большую свободу движений. При движении лопатки выпирают и поднимаются к шее, это носит название «крыловидные лопатки», поскольку выступающие кости схожи с крыльями
Рычаг по крайней мере частично утрачивается. Слабость зачастую неодинакова на разных сторонах тела
Довольно рано люди с ЛЛПД отмечают такие вещи, как невозможность эффективно бросить мяч. Позже возникают трудности с тем, чтобы поднять руки к голове для причесывания, или чтобы что-то достать с высоко расположенной полки, или чтобы что-то повесить. Эти проблемы возникают из-за ослабления мышц вокруг плечей и в верхней части рук.
Слабость мышц голени
По мере прогрессирования ЛЛПД часто ослабевают мышцы на передней части и по бокам голени. Это те мышцы, которые позволяют нам поднимать переднюю часть ступни при ходьбе, не цепляясь при этом пальцами.
Когда эти мышцы ослаблены, ступня при ходьбе не поднимается, при этом человек при ходьбе может спотыкаться. Такое состояние называется «отвисшая стопа»
Для оценки силы этих поднимающих стопу мышц доктор может попросить вас походить на пятках, подобно пингвину
Если их спросить, то люди скажут: «Мне кажется, что я цепляю свои ступни при ходьбе» или «Мне кажется, что я падаю через свои собственные ноги» Вполне обычны трудности с лестницами и с неровными поверхностями.
Подобные проблемы встречаются не у всех людей с ЛЛПД
Слабость брюшных мышц
У многих людей с ЛЛПД развивается слабость мышц живота. Они слабеют на ранней стадии заболевания. По мере прогрессирования слабости этих мышц у людей развивается лордоз, чрезмерное искривление в поясничном (нижнем) отделе позвоночника
- Слабость мышц бедра
У многих людей встречается слабость мышц, расположенных вокруг таза (доктора называют это тазовым поясом). Это происходит не со всеми. Слабость мышц бедер, если вообще развивается, вероятно начинается в возрасте средней зрелости Слабость мышц бедер вызывает трудности с вставанием со стула или преодолением лестниц и может привести к необходимости использования кресла-коляски, особенно для преодоления больших расстояний. Слабость тазового пояса может вызвать утиную походку и способствует развитию лордоза, столь часто встречающегося при ЛЛПД
У детей с ЛЛПД слабость тазового пояса может быть первым, что замечают их родители, как только это приводит к трудностям с ходьбой и бегом.
Неравномерная (асимметричная) слабость
У большинства людей с ЛЛПД слабость правой и левой половины тела отличается хоть ненамного. У некоторых эта разница может быть совершенно удивительной. Причина такой несимметричности, не встречающейся в большинстве типов мышечных дистрофий, до конца не ясна.
- ЕСТЬ ЛИ У ЛЛПД ДРУГИЕ ЭФФЕКТЫ ПОМИМО СЛАБОСТИ?
Да. Помимо мышечной слабости при ЛЛПД наблюдаются и другие вещи
Боль и воспаление
Воспаление мышц — деятельность определенных типов клеток иммунной системы — встречается в некоторых типах мышечных дистрофий и при ЛЛПД может быть значительным
По этой причина ЛЛПД иногда может быть ошибочно диагностирована как другой тип мышечных заболеваний, полимиозит, негенетическое заболевание, при котором иммунная система атакует мышцы. Важным отличием является то, что полимиозит поддается лечению преднизолоном (дельтазоном, или препаратами с другими названиями), кортикостероидным препаратом, подавляющим воспаление, в то время как при ЛЛПД при применении преднизолона не отмечается изменений в течении заболевания. Его множественные побочные эффекты делают его непрактичным для применения всего лишь для ослабления дискомфорта (См. «Существует ли медикаментозная терапия?»)
Боль при ЛЛПД может быть вызвана тем, что ослабленные мышцы воздействуют на костные структуры, такие как позвоночник и лопатки, неравномерно
Суставные и позвоночные аномалии
Когда мышечная слабость серьезная и продолжительная, это может привести к фиксации суставов в какой то позиции. Подобное закрепощение сутавов называется контрактурой. При ЛЛПД полные контрактуры наиболее вероятны в голеностопных суставах
Позвоночный столб фактически состоит из множества суставов между позвонками. Его конструкция делает его гибким, поэтому когда мышцы вдоль позвоночника ослабевают, он искривляется
Искривление часто имеет форму лордоза, или округлой спины, то также может быть и в форме сколиоза, т. е. Искривления из стороны в сторону подобно латинской букве S. Сколиоз, иногда наблюдающийся при ЛЛПД, часто не является серьезным
Легкая потеря слуха
Потеря слуха иногда наблюдается при ЛЛПД, однако обычно она незначительна и в основном влияет на восприятие высоких звуков. Часто это нарушение настолько незначительно, что выявляется только при тщательном обследовании (например, в рамках исследований) Некоторые эксперты даже считают дискутабельным, действительно ли потеря слуха при ЛЛПД с поздним дебютом встречается чаще, чем в целом у взрослых людей. Причина потери слуха, когда она присутствует, до конца не ясна.
При ЛЛПД с дебютом в детстве аномалии восприятия высоких звуков могут быть более серьезными, чем при ЛЛПД с поздним дебютом. Причина этого также не ясна
Патология сетчатки глаз
Некоторые аномалии кровеносных сосудов на сетчатке, «экране» на глазном дне, на который проецируются изображения, довольно часто встречаются у людей с ЛЛПД. К счастью, совсем немногие люди испытывают связанные с этим проблемы со зрением, однако это требует наблюдения врача-окулиста. По не до конца ясным причинам такие аномалии встречаются как правило при ЛЛПД с дебютом в детстве. Источник проблем с сетчаткой не до конца ясен и при других формах этого заболевания
Кардиологическая и дыхательная функция
Как только вы по каким то причинам начинаете интересоваться мышечными дистрофиями, вы можете услышать о серьезных кардиологических и дыхательных сложностях, которые являются обычными при некоторых типах мышечных дистрофий. Хотя кардиологические проблемы могут иногда быть одним из факторов при ЛЛПД, они редко бывают серьезными и часто выявляются только при углубленном обследовании. Однако некоторые эксперты в последнее время стали рекомендовать мониторинг кардиологической функции у людей с ЛЛПД
Аналогично дыхательные проблемы вследствие слабости дыхательных мышц на являются характерными для ЛЛПД в отличие от других форм мышечных дистрофий. Некоторым пациентам может быть рекомендовано периодическое исследование легочной функции
- ЧТО ЖЕ НЕ ЗАТРОНУТО?
Читая медицинскую литературу или общаясь с семьями, в которых есть больные мышечной дистрофией, вы можете узнать о трудностях с обучением или других умственных отклонениях. При ЛЛПД таких проблем нет
Вы также можете услышать от людей с травмами позвоночника или с другими заболеваниями нервной системы, что они испытывают потерю чувствительности, невозможность контролировать мочевой пузырь и кишечник, а также сексуальную дисфункцию. Все эти проблемы также отсутствуют при ЛЛПД
- КАК ДИАГНОСТИРУЕТСЯ ЛЛПД?
На сегодня наиболее надежный способ для диагностики ЛЛПД — это тест по выявлению утраты небольшого участка ДНК на хромосоме 4. Этот тест, выполняемый на клетках крови, считается довольно достоверным, несмотря на то, что с этим заболеванием не ассоциирован какой то определенный ген
У людей с семейной историей заболевания и с выраженными признаками ДНК-тест как правило достаточен для подтверждения возможности развития заболевания (См. «Это семейное?»)
Во многих случаях ЛЛПД или другое нервномышечное заболевание предполагается у людей без семейной истории. В этих случаях могут быть вначале проведены тесты менее дорогостоящие и менее специфические, чем ДНК-тест ЛЛПД
Один из них — уровеньь креатин киназы (КФК) В этом тесте, проводимом на образцах крови, исследуется количество в крови энзима,называемогоо КФК. Когда мышечные клетки повреждены, как это происходит при мышечных дистрофиях и некоторых других заболеваниях, уровень КФК повышается.
Другой тип диагностики — электромиограмма, или ЭМГ. Этот тест, до некоторой степени неприятный, заключается во введении тонких игл в мышцы и измерении их электрической активности
Также может быть проведен тест скорости нервной проводимости. Он заключается в измерении того, насколько быстро сигнал проходит от одного участка нерва до другого. Нервные сигналы измеряются поверхностными электродами (подобными тем, что используются при электрокардиограмме), поэтому этот тест не так неприятен, как ЭМГ
Иногда выполняется такая диагностическая процедура, как мышечная биопсия. При этом производится изъятие кусочка мышечной ткани, как правило из руки или ноги. Доктор может сказать многое по биоптату, который может быть подвергнут различным типам биохимических тестов для выявления клеточных и молекулярных аномалий, подтверждающих одни типы мышечных заболеваний и исключающих другие.
Сегодня мышечная биопсия проводится реже, чем это было раньше, особенно когда существует ДНК-тест на заболевание, которое доктор подозревает исходя из симптомов, как это происходит при ЛЛПД. Однако мышечные образцы крайне необходимы для понимания взаимосвязи между результатами ДНК-тестов и того, что на самом деле происходит в мышцах
Сегодня процедура мышечной биопсии минимально дискомфортна и неудобна и проводится под местной анестезией.
- МОЖНО ЛИ ЛЛПД СПУТАТЬ С ДРУГИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ?
ЛЛПД может быть спутана с полимиозитом, который не является ни генетическим заболеванием, ни мышечной дистрофией. Также ее можно спутать с некоторыми заболеваниями нервной системы, не являющимися заболеваниями мышц
Вероятность точного диагноза существенно увеличивается при обращении к неврологам, специализирующимся на нервно-мышечных заболеваниях в крупных медицинских центрах, имеющих весь спектр возможностей по диагностическим процедурам
Если диагноз был поставлен много лет назад, имеет смысл провести повторное обследование. Многие ДНК-тесты и друге диагностические процедуры стали доступны только в 1990-х годах.
- СУЩЕСТВУЮТ ЛИ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ ЛЛПД?
К сожалению, их сравнительно мало, и они не специфичны именно для ЛЛПД. Не существует методов, которые могли бы остановить или обратить эффекты от заболевания, но есть методы и приспособление, которые могут помочь в ослаблении многих симптомов
Часто назначаются противовоспалительные препараты из группы нестероидных противовоспалительных, или НПВП, для улучшения состояния и мобильности. Это те же самые препараты, которые назначаются многим пациентам с артритом и другими воспалительными заболеваниями.
Для ЛЛПД и других мышечных дистрофий исследовался экспериментальный препарат MYO-029. Он был разработан для блокировки естественного протеина, ограничивающего рост мышц
Хирургическая и механическая помощь
Хирургическая процедура по стабилизации лопаток посредством прикрепления их к ребрам может помочь некоторым людям с ЛЛПД
В процессе этой процедуры лопатки прикрепляются к ребрам таким образом, что не могут двигаться. Пациент получает некий рычаг для руки со стороны проведения операции, как только лопатка перестает вращаться. Хотя этот тип операции может на самом деле уменьшить амплитуду движения рук (как только лопатка не сможет больше нормально вращаться), функциональность рук может улучшиться, поскольку точка рычага руки теперь стабильна. Очень важно обращаться к хирургу, который полностью понимает ЛЛПД и имеет опыт проведения подобных операций.
Для людей с ЛЛПД физиотерапевты часто рекомендуют различные приспособления для поддержки спины, корсеты, пояса. Подобные приспособления помогают компенсировать слабость мышц спины.
Фиксаторы нижней части ног, известные как голеностопные ортезы, могут компенсировать ослабленные мышцы голени, что приводит к спотыканию и падениям. Они могут быть рекомендованы доктором или физиотерапевтом, и приобрести можно как готовые, так и сделанные на заказ. Некоторые люди подбирают легкую обувь с высоким верхом, которая может давать тот же эффект по поддержке ступней, что и ортезы, по крайней мере на ранних стадиях заболевания
Физиотерапевты отмечают, что пациентам с ЛЛПД не следует сопротивляются применению подобных приспособлений из боязни, что их мышцы станут «ленивыми». Поддерживающие корсеты или ортезы могут помочь с мобильностью и выносливостью, говорят они, и поддержание мышц в нормальном положении может помочь вам использовать их оставшуюся силу более эффективно
Массаж, горячие влажные обертывания также могут помочь в облегчении дискомфорта, связанного с ЛЛПД
Упражнения
Поскольку точный дефект, лежащий в основе истощения мышц при ЛЛПД, все еще не ясен, трудно дать точные рекомендации относительно упражнений
Тем не менее физиотерапевты, наблюдающие людей с ЛЛПД много лет, говорят, что умеренные упражнения представляются невредными, и могут даже быть полезными, по крайней мере для мышц с умеренной слабостью.
Отмечается, что упражнения не должны вызывать спазмы мышц, значительной мышечной боли или слишком большой усталости. Программа упражнений должна быть составлена профессионалом, таким как физиоо- или трудотерапевт, имеющим опыт в нервномышечных заболеваниях. Программа должна составляться с акцентом в упражнениях на мышцах, остающихся еще относительно сильными, и щадящем режиме для уже ослабленных мышц. Это может быть основано на четком позиционировании и адаптации стандартных режимов упражнений
Диета
Не существует диет, способных помочь при ЛЛПД или других мышечных дистрофиях
Необходимо проконсультироваться с доктором относительно рекомендаций по диете и по пищевым добавкам. Некоторые доктора рекомендуют для людей с мышечными заболеваниями пищевую добавку креатин, однако ее необходимо применять с осторожностью и под контролем врача.
- ЭТО СЕМЕЙНОЕ?
ЛЛПД несомненно может быть семейной. В этом случае короткая секция ДНК на хромосоме 4, более короткая, чем обычно, наследуется по аутосомно-доминантному типу, означающему, что достаточно только одной такой мутации (полученной от одного из родителей) для развития заболевания. Однако такая же мутация может возникнуть и спонтанно во время внутриутробного развития ребенка.
ЛЛПД поражает в одинаковой степени как мужчин, так и женщин. У некоторых людей с ЛЛПД обычная для заболевания мутация на 4 хромосоме не может быть идентифицирована. У большинства же это возможно посредством генетического тестирования.
ЛЛПД — одно из многих генетических заболеваний, при котором достоверно возможен т. н. гонадный мозаицизм. Это понятие относится к сперматозоидам и яйцеклеткам. При этом феномене некоторые, но не все, сперматозоиды или яйцеклетки родителей содержат связанную с заболеванием мутацию.
В семьях, в которых более одного больного ребенка, но с отсутствием семейной истории, это может быть возможно как раз если у одного из родителей — гонадный мозаицизм, и ребенок с заболеванием был зачат с участием сперматозоида или яйцеклетки, содержащих мутацию ЛЛПД. В таких случаях у родителей нет никаких симптомов, а генетический анализ клеток крови не выявляет мутаций.
Для понимания вашей специфической семейной ситуации и планирования будущих беременностей лучше всего обратиться к генетическому консультанту.
- НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ПОИСКА МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЛЛПД
Исследователи внесли большой вклад в понимание молекулярных основ ЛЛПД, и сейчас они применяют полученные знания для исследований методов лечения этого заболевания
В 1990 году генетический дефект, лежащий в основе ЛЛПД, был локализован на хромосоме 4. Многие исследователи полагали, что может быть найден определенный ген, мутации в котором могли бы привести к развитию клинических симптомов ЛЛПД
К тому времени было установлено, что в основе мышечных дистрофий Дюшенна и Беккера лежат мутации в гене дистрофина, на X-хромосоме, поэтому предполагалось, что подобной же может быть и генетика ЛЛПД
Тем не менее, в этом случае оказалось иначе. Не было найдено никакого определенного гена в области хромосомы 4, который был бы поврежден у людей с ЛЛПД. Вместо этого был найден укороченный участок ДНК в области этой хромосомы, не содержащей генов. Функции этого типа ДНК находятся под пристальным вниманием исследовательских групп по всему миру
Недавние находки наводят на мысль, что поврежденная ДНК на хромосоме 4 может играть важную роль в том, чтобы «сообщать» клеткам, на основе каких генов должны синтезироваться белки, а на основе каких — нет. Во всех клетках есть гены, которые «включены» (доступные для синтеза протеинов), и гены, которые «выключены» (соответственно недоступные для синтеза протеинов). Эта регуляция генов — как раз то, что и отличает один тип клеток от другого, например — мышечные клетки от клеток костей.
В 2002 году ученые обнаружили, что укороченный сегмент на хромосоме 4 может удалять место, где в норме расположена молекулярная тормозная система, которая удерживает определенные гены от несанкционированного «включения»
В 2009 году учеными было обнаружено, что участки гена, названного DUX4, ошибочно активированы в клетках с ЛЛПД, что приводит к синтезу потенциально токсичных протеинов
Восстановление нормальной тормозной системы или применение других методов для блокировки ошибочно активированных генов, либо синтезированных на их основе протеинов, могут быть возможными путями для лечения ЛЛПД.
Могут быть также дополнительные факторы, связанные с ЛЛПД. Уменьшенная длина ДНК на хромосоме 4 может, как полагают некоторые эксперты, изменять структуру хромосомы и нарушать ее взаимодействие с удаленными генами или с оболочкой, окружающей ядро каждой клетки.