Проблемы поликлинической медицины решит только кардинальная реформа

• Когда приходишь в поликлинику, приходится отстаивать огромную очередь, занимая ее за час до начала приема врача. И все равно приходится еще часа три отстоять после того, как начинается прием. Почему сложилась такая ситуация?

Думаю, что никто не будет спорить о том, что в последнее время люди с каждым годом болеют все больше. Если раньше основной поток больных с ОРВИ приходился на осенне-зимний период, то сегодня абсолютно такой же вал пациентов почти круглый год. Наверное, если бы поликлиника работала круглосуточно, то пациенты приходили бы и ночью.

С другой стороны, поликлиническое звено нуждается сегодня в радикальной реструктуризации. Сегодня не хватает кадров, и поликлиники не справляются с нагрузкой, просто несоизмеримой с тем потоком пациентов и потоком проблем, с которыми ей приходится сталкиваться.

Также нет и организованной очереди. Чего ожидает пациент, взяв талон на определенное время? Если талон на 10 часов, то он ожидает, что зайдет именно в 10 часов, а через 15 минут выйдет и пойдет дальше по своим делам.

• Это касается приема узких специалистов. Терапевты прием по талонам уже давно не ведут – там все по живой очереди…

В идеале, по проектам Минздрава, все должны вести прием по талонам. Но в действительности эта система почему-то не срабатывает. Хотя, казалось бы, сделали и интернет-запись, и запись по телефону, и предварительную запись при личном обращении пациента. Но результата нет. И почему так происходит, я сказать не могу. Возможно, это вызвано уровнем менталитета людей, когда они, не глядя на указанное в талончике время, идут на прием в удобное для них время. В результате те, кто приходит по времени, уже вынужден будет сидеть и ждать и час, и два, и три.

Возможно, в чем-то виноваты и руководители поликлиник, которые не могут побороть эту ситуацию.

В чем-то виноваты и мы. Многие врачи идут на поводу и никак не стараются повлиять на создавшуюся ситуацию – мол, сидите вы два часа? Ну и сидите, а я буду тихонечко работать.

• Почему сложилась такая ситуация, что белорусы стали больше болеть?

Несмотря на все предпринятые шаги по диспансеризации и несмотря на все происходящее, стрессов в нашей жизни гораздо больше. Не стоит это отрицать. Наверняка, у каждого человека есть родственники с повышенным артериальным давлением, сахарным диабетом, какими-то проблемами с сердцем, суставами. А экологическая ситуация? А качество нашего питания? То есть проблем, на самом деле, очень много. И назвать конкретную причину вам не сможет никто.

Во-вторых, на фоне бесконтрольного приема лекарственных препаратов, можно заметить, что такие банальные заболевания, как простуда или насморк, протекают атипично. Лично я столкнулась с тем, что написанное в студенческой литературе далеко не то же самое, что есть на самом деле. В протоколах, например, написано – лечиться 5-7 дней. Больше указанного периода мы не имеем права держать пациента на больничном листе. А в реальности человек может провести на больничном до двух-трех недель и все равно останется больным. И в итоге, он вынужден будет выйти больным и на работу.

• А почему те лекарства, которые назначает врач, не дают должного эффекта?

Я довольно сильно удивляюсь результатам, когда назначаю пациенту дорогостоящий комплексный курс лечения. Вроде, были предусмотрены все варианты, возможности и нюансы течения заболевания. Пациент добросовестно проходит весь курс. Но потом он приходит и оказывается, что этот курс не дал никакого эффекта.

Фармацевтические компании бьются над этой проблемой. Можно пересмотреть список лекарств, представленных в аптеке – более сотни наименований, на один препарат будет куча аналогов. Однако… не работает.

• Появилась запись на прием через интернет. Почему на данную услугу выделяется так мало талонов?

Это все регламентируется указами Минздрава. Есть определенный процент выдачи талонов. Например, через интернет на прием к врачу могут выдаваться всего лишь 20% талонов в день, 20% — выдаются по предварительной записи за неделю, 50% — в регистратуре, столе справок, которые должны выдаваться утром, вновь обратившимся пациентам на руки. Эти нормы есть – их никто не отменял и они действуют. Возможно, желающих записаться на прием через интернет много, но есть нормы, которых мы должны придерживаться.

• На самом деле, намного удобнее записаться на прием к врачу в интернете, нежели идти в поликлинику в шесть часов вечера, чтобы отстоять очередь и получить талон на следующий день. Почему, если мне врач нужен сегодня, я вынужден записываться сегодня на завтра?

Есть экстренные ситуации – высокая температура или высокое артериальное давление. Если вам сегодня стало плохо, и вы не прогнозируете, что вам будет плохо и завтра, то вы не пойдете сегодня вечером за талоном. Если ситуация не острая или пациент находится на диспансерном участке – то у него нет острой необходимости идти на прием к врачу с утра.

Изначально так было сделано для того, чтобы облегчить ситуацию для пациентов, хотели как лучше, а получилось…

• Также вы отметили, что не хватает врачей. С чем это связано? С каких пор и почему в наших поликлиниках стало не хватать врачей?

Готовясь к эфиру, я специально подняла статистические данные за 2009 год по областям и очень внимательно их изучила. В итоге я обнаружила интересный факт. Если следовать логике отчета, то на самом деле все не так и плохо. Укомплектованность врачами составляет 95-98 % по Минску и областям.

Почему же не хватает врачей? И почему, когда приходишь на прием к терапевту, то обычно работают всего один-два врача? Вероятно, опять, человеческий фактор – сегодня очень много молодых врачей, особенно в поликлиниках. У кого-то ребенок заболел или кто-то заболел сам. Все это понятно – это было, есть и всегда будет. Это константа, которую уже не изменишь. Но, самое интересное, что никто из руководства Здравоохранения эти цифры перед нами не раскрывает. Например, там есть интересная фраза о том, что «…укомплектовано 95% ставок». Но ведь это совсем не означает, что из ста врачей, которые должны быть в наличии, у нас есть 95. Если посмотреть, то республиканский коэффициент совместительства за 2009 год составлял 1,4 – практически каждый доктор работал и работает на полторы ставки. Это вызвано материальной составляющей, поскольку заработок медработника не настолько велик, чтобы отказываться от приработка. Также в поликлиниках есть такая тенденция как сокращение ставок.

Иногда терапевтическая ставка не заполняется года по три, потому что некого ставить. В итоге, ее или сократят, или перепрофилируют.

Например, в 2005 году в терапевтическом отделении было заполнено две ставки из десяти. Постепенно их сократили до 20% и к 2009 году сократили еще пять ставок, оставив всего пять, из которых были заполнены только две. А если дать еще полставки интерну или какому-то врачу на подработку…

Вот так мы и выходим на эти 95%. Но физически там будет работать только два человека.

Нагрузка на обычного терапевта составляет около двух тысяч человек. А если у него еще полставки, то это добавляет еще тысячу пациентов. Можете представить, какой это плюс к приему терапевта? Эти цифры звучат хорошо, но когда сталкиваешься с этим в реальности, то там все выглядит совершенно по-другому, особенно на районах, где существует дефицит специалистов. Один специалист там может быть терапевтом, дежурить за эндокринолога, рентгенолога или врача УЗИ. С одной стороны, это хорошо, и врачи, которые в этом заинтересованы, и зарплату побольше получают, и самосовершенствуются.

• Но как это отражается на качестве работы? Действительно ли врач может быть и терапевтом, и рентгенологом и врачом УЗИ? Чему учат в медвузах?

В вузах учат по-разному и каждый год учат то на семейных врачей, то на хирургов, гинекологов и терапевтов. Здесь вопрос стоит в том, кем ты станешь в итоге. То, кем ты станешь после окончания интернатуры, на седьмом году обучения, может совершенно не соответствовать тому, кем ты выпускался из медвуза.

Особенно это развито на районах, когда приходят врачи-терапевты, которые в течение первого же года проходят первичную специализацию совершенно на другие специальности. И в итоге терапевт становится рентгенологом или клиническим лаборантом и меняет свою специализацию на ту, которая на тот момент производственно необходима.

• И интернатура действительно на практике переучивает за год?

Здесь все зависит от врача. На то, чтобы переучиться, есть четыре месяца. И есть действительно целеустремленные люди, которые стремятся к тому, чтобы стать профессионалами.

На кафедре БелМАПО, к счастью, предоставляют такую возможность. Здесь все зависит от самого студента – хочет он учиться или нет. Для многих это реальный шанс – кто распределялся терапевтом, а хотел стать хирургом или каким-то узким специалистом.

На районе для многих это очень хороший шанс стать специалистом. А потом, как многие это делают – сначала они переучиваются и отрабатывают контракт на районе, который был с ними подписан, как с молодыми специалистами. А дальше они пойдут уже в областные центры или в Минск, где они будут уже более востребованы, и где, соответственно, зарплата будет побольше. Но чтобы попасть туда, нарабатывать базу им приходится на районе.

• Многие ли выпускники медвузов остаются работать в поликлиниках и больницах?

Практически все стараются остаться в больницах.

• Почему? Там платят хорошо или условия работы получше?

И то, и другое. Также там нет такой нервотрепки как в поликлинике, поскольку есть разница – когда в поликлинике у вас на приеме будет сто человек – каждый со своими проблемами, или же у вас будет 30-40 пациентов, которых вы видите каждый день и можете контролировать лечение, в любой момент можете подойти и повторно его осмотреть.

А в поликлинике – пациент ушел, и на этом все. Ты не увидишь, что он принимает, как лечится, как себя чувствует… В плане психологической нагрузки в больнице гораздо проще.

• А чем, помимо собственно практики, еще нагружают врача в поликлинике?

Бумажной работой. Чуть больше полугода назад для блога www.happydoctor.ru я написала статью, в которой приводила список документации, которую должен вести участковый терапевт. На тот момент шли новые приказы, распоряжения, различные проверки, и нужно было составить номенклатуру дел, которые ведутся в кабинете терапевта. Как узкие специалисты, мы, конечно же, порадовались за себя, поскольку у нас было всего около 30 пунктов – журналы, папки, тетради. Это ерунда. По участковому терапевту список содержал в себе около 70 пунктов.

• И все эти документы необходимо заполнять ежедневно?

Не все они ежедневные. Там есть и ежегодные, и ежемесячные. Некоторые документы ведет только заведующий терапевтическим отделением. Но тех документов, которые ведутся регулярно и которые регулярно проверяются как собственной администрацией, так и проверяющими вышестоящих органов, достаточно много – не менее тридцати.

• Где же терапевт находит на это время?! Как я понимаю, если он принимает во вторую смену, то в первую он делает обход больных на дому. Когда же он делает бумажную работу?

Если посчитать нормативы на каждого пациента, то на работу с документацией должно выкраиваться около сорока минут. И, конечно же, этих сорока минут не хватает. Во всяком случае, не хватает мне, хотя я и по вызовам не хожу.

Обычно вся работа с документацией переделывается раз в месяц по различным черновикам и заметкам. В лучшем случае – на субботнем дежурстве, если людей не много. А в худшем случае – к проверке.

• Если на эту проблему посмотреть объективно, то это действительно какие-то важные документы, которые необходимо заполнять? Кому вся эта работа нужна?

Добрую половину документов, которые заполняю лично я, можно было бы сократить, поскольку во многих документах идет переписывание одних и тех же бумаг. И я не понимаю, зачем мне нужно в конце рабочего дня подсчитывать количество отходов за день (ваты, марли, салфеток) и вносить данные в граммах… То есть если я поработала с ватой, то сначала я должна положить ее в дезраствор для обезвреживания, затем я должна все это достать, высушить и взвесить.

• На каких специалистов в поликлиниках Беларуси сегодня самый большой дефицит?

На сегодняшний день это узкие специалисты. Это хирургические специальности, ЛОР, окулист. Их не так уж и много. А с терапевтическими специальностями, такими как эндокринолог, невролог, вообще проблема, поскольку там идет минимальная ставка. Конечно же, если доктор имеет уже 30 лет стажа и у него есть первая, высшая категория, то, в принципе он будет зарабатывать неплохо. Но когда приходит молодой специалист и получает 400-500 тысяч как максимум, то конечно, в такой ситуации мало кто остается. Особенно если это мужчина, которому нужно кормить семью.

Многие стараются найти другое место работы. Был пример, когда уролог, оперирующий врач, с первой категорией и большим опытом только для того, чтобы прокормить семью, ушел работать дальнобойщиком. Он несколько месяцев «отдыхает» от своих пациентов на новой работе, а когда соскучится – возвращается в поликлинику, и снова начинает принимать пациентов. Затем, когда ему становится плохо, он опять уходит работать дальнобойщиком.

• И что в случае отсутствия узкого специалиста делает поликлиника?

Все ложится на плечи терапевта. Конечно, в таких ситуациях больницы стараются страховать и какие-то консультативные приемы, и приемы в приемном отделении. Но все равно, если к тебе обращаются 20 человек, страдающих болями в пояснице, то ты не отправишь их к урологу или нефрологу в больницу. Из этих 20 отбираются те, кто действительно нуждается в срочной консультации. Все остальные обследуются в поликлинике у терапевта.

• Наверное, проблема не только в поликлинической системе здравоохранения, но также и в самих пациентах. Какие пациенты сегодня приходят в поликлинику?

Я все чаще замечаю, что в поликлинику к врачам приходят не просто как к участковому врачу-терапевту, хирургу или окулисту, а больше как к психотерапевту – выговориться.

Например, моя специальность такова, что довольно часто приходится выслушивать жалобы пациентов по поводу хриплости голоса. Если это женщина, то иной раз вполне достаточно спросить о том, есть ли какие-то проблемы дома. Тут же извергается вал проблем с мужем, сыном или дочкой. В результате – человек выговаривается и ему становится легче. Даже голос появляется. У женщин проблемы с голосом происходят довольно часто как на гормональном, так и на психоэмоциональном уровнях.

Или приходит, например, человек с высоким давлением, которое ничем невозможно снизить, никакими препаратами. К сожалению, психотерапевтов у нас единицы, и на нынешний объем пациентов их, конечно же, не хватает. А люди-то нервничают, страдают… И приходится терапевту для этих людей быть заодно и психотерапевтом.

• Но ведь это задерживает очередь?

Конечно.

• А что вы делаете в ситуации, когда человек сидит в кабинете и не уходит?

Пока еще мне моя совесть не позволяет сказать такому пациенту: «Ваши семь минут, выделенные на прием, закончились. Выйдите, пожалуйста, и поплачьте в коридоре. Потом зайдете – я вам выпишу рецепт».

А вообще, все видно уже по самим пациентам. Если приходит пациент, который находится на больничном, и я примерно уже знаю, что у него будет, то здесь можно сэкономить пару-тройку минут.

Но есть и такие пациенты, как, например, пожилая бабушка, которой приходится десять раз громко объяснять одно и то же. Не выгонишь же ее со словами «Как хочешь, так и лечись!» Врач сам должен быть заинтересован в том, чтобы бабушка пролечилась так, как положено. И, соответственно, если понадобится, то и все 40 минут будешь объяснять ей, что и как принимать. Это, конечно же, задерживает очередь, и люди начинают нервничать, стучать в дверь, кричать или ругаться. Многие идут писать жалобы.

• На что в основном жалуются посетители поликлиник?

Основное количество жалоб составляют проблемы этического характера, когда доктор что-то не то сказал, не то сделал, не так подошел. И, как было отмечено министром здравоохранения в этих же отчетах за 2009 год, что очень много жалоб идет напрямую в Минздрав или, еще лучше – в администрацию президента.

Люди безоглядно верят в царя-батюшку, которому можно написать три строчки и который сразу разрешит все эти проблемы. На самом же деле многие проблемы можно решить, обратившись непосредственно к заведующему. И вполне возможно, что вам дадут другого доктора, у которого вы будете наблюдаться дальше, и таким образом все проблемы будут решены.

Хотелось бы, конечно, чтобы люди, прежде чем куда-то жаловаться, все-таки попытались поговорить и попробовать решить проблему на месте. Ведь медработники – такие же люди, как это ни прискорбно, хоть и хотелось бы быть беспристрастным.

• Кто нас сегодня лечит? Какие врачи, какого возраста сидят сегодня в поликлиниках и ведут прием? Эти врачи имеют уже какой-то врачебный опыт или это, грубо говоря, интерны, которые пока еще не успели уйти из поликлиники?

Хватает и тех, и тех. Зачастую молодые специалисты привязаны к контрактам и распределению. Также очень много пенсионеров, по многим из которых видно, что они с радостью уже и ушли бы. Но, например, уйдет эндокринолог из поликлиники, а заместить-то некому. Кто пойдет работать эндокринологом на 400 тысяч из молодых специалистов?

А для пенсионера есть резон – он в коллективе, он активен, и психологически ему легче жить, чем чувствовать себя никому не нужным. Во-вторых, пенсия и небольшая зарплата, пусть и на полставки – также неплохой довесок для жизни.

Также в этом случае выигрывает и администрация, поскольку пенсионер не будет бегать и возмущаться, и не уйдет в декретный отпуск, а будет сидеть и тихонечко работать. Как бы то ни было, но специалист есть. А люди среднего звена – 30-35 лет, с наработанным опытом, обычно уходят в какие-то смежные сферы – медпредставителями фармацевтических предприятий или же в какие-то частные клиники, если есть возможность, а кто-то работает в стационаре. И именно этой средней прослойки сегодня в поликлиниках становится все меньше и меньше.

• Буквально на днях появилась очень интересная новость: мэр Минска Николай Ладутько заявил, что в столице начнет развиваться медицинский туризм. Насколько вам это кажется реальным?

В поликлиниках этого однозначно не будет, поскольку в Минске достаточно много высокоразвитых медицинских центров. А почему бы и нет? Мне кажется, что все это будет развиваться. Тем более что в дорогостоящее оборудование вкладываются деньги, которые надо как-то окупать.

Заграничную экономику никто не отменял. И если купили прибор за миллион долларов – его же нужно как-то окупить. А если учесть то, что в основном мы лечим белорусов на бесплатной основе, то мы его никак не окупим. И поэтому это было правильное решение, ведь за счет этого многие страны неплохо поднимают свой бюджет. И если все это будет на уровне и будет котироваться в мире, то почему бы и нет? Я только за.

Другое дело – чтобы это не оказалось в ущерб. Ведь наш бюджет не настолько резиновый, чтобы давать и вашим, и нашим. Если высокоспециализированные центры за счет туристов смогут выйти на самоокупаемость, то можно будет пустить больше бюджетных средств в первичное звено – поликлиники, амбулатории, скорую медпомощь. Но с другой стороны, есть ли гарантии, что первые годы, пока люди поймут, что там можно будет лечиться недорого и качественно, не придется и дальше финансировать для поддержания должного уровня и гарантии нужного эффекта. Если бюджет не будет предусматривать достаточное финансирование и поликлиник, и центров, то, конечно, поликлиники будут страдать.

• Уровень нашей медицины достаточно высок для того, чтобы начинать медицинский туризм?

В специализированных центрах – да.

• Вернемся к очередям в поликлиниках. В очередях ведь стоят люди, у каждого из которых какое-то свое заболевание. Они не могут заразить друг друга?

Конечно, могут.

• И бывают такие случаи, когда человек пришел закрыть больничный, отстоял целый день в очереди, а на следующий день пришел уже с новым заболеванием?

Да. Такая проблема есть. Например, пришел человек подлечить заболевший сустав. Ходил на физиолечение, для чего ему приходилось сидеть в очередях, в которых находились люди и с насморком, и с какими-то простудными заболеваниями, или, не дай бог, с бронхитом или пневмонией. И в итоге, он приходит закрывать больничный, а у него насморк, температура. В результате, человек лечил коленку, а теперь придется лечить еще и простуду. И больничный-то не закроешь…

• Как можно решить эту проблему? Или это во всем мире так?

В принципе, так происходит во всем мире. Единственное, что попробовали сделать в педиатрии, это разграничить прием здоровых и больных детей, чтобы они не контактировали друг с другом. В детских поликлиниках есть и отдельный вход для здоровых детей, и отдельный день, например, вторник, именно для их приема.

• Но если у ребенка поднялась температура, родители приведут его и во вторник…

Да. И все эти детки будут сидеть в одной очереди. Ребенок с ослабленным после прививки иммунитетом вполне может заразиться от больного ребенка. Никто не дает гарантии того, что это не произойдет.

• Можно ли вообще как-то изменить эту проблемную ситуацию в наших поликлиниках?

Я думала об этом все годы, которые работала. Но одним росчерком пера эту проблему нельзя решить. Если уж начинать реорганизовывать, то делать это нужно от самого начала и до самого конца.

• Хотелось бы услышать именно ваше видение – как можно было бы реорганизовать всю поликлиническую систему, чтобы все заработало?

Целостного видения нет. Иначе я уже занесла бы документы в Минздрав и предложила бы попробовать сделать то, что я предлагаю, на примере хотя бы моей поликлиники. Возможно, общаясь с другими врачами и учитывая специфику работы каждого из них, прислушиваясь к тем, кто стоит на рубеже между пациентом и медициной, можно было бы что-то изменить. А сидеть в кабинете и просто рассуждать… Таким способом эту проблему разрешить не реально.