По данным исследователей, из 1000 пациентов с COVID-19 в среднем 800 переболеет легко, примерно у 200 болезнь будет протекать в осложненной форме — им потребуется госпитализация, около 50 из них станут очень тяжелыми и попадут в реанимацию. Кажется, это не такая уж и страшная статистика — до тех пор, пока не представить на месте реанимационного пациента себя или своего близкого.
Сколько человек сумеет выздороветь и вернуться к нормальной жизни, зависит от многих факторов. По словам Никиты Соловья, главного инфекциониста Минска и доцента кафедры инфекционных болезней БГМУ, критически важным в лечении COVID-19 становится своевременное обращение за медицинской помощью. «Если мы вовремя не поймаем фазу ухудшения и не вмешаемся, исход заболевания может быть плачевным», — говорит врач, который с самого начала эпидемии помогает белорусам бороться с болезнью и ее осложнениями.
В интервью TUT.BY Никита Соловей делится важной, а главное, компетентной медицинской информацией:
- какие лекарственные препараты можно принимать при легкой форме COVID-19, а какие — строго не рекомендуются;
- чем опасно снижение сатурации и нужно ли сбивать температуру ниже 38,5 градуса;
- может ли легкая форма болезни у пациентов без факторов риска перетечь в тяжелую;
- как не пропустить момент, после которого состояние человека может ухудшиться и стать критическим;
- почему количество аппаратов ИВЛ в стране важно, но еще важнее — на них не попасть.
С какими болезнями можно попасть в группу риска и почему своевременная госпитализация — ультраважно
В 7.10 18 ноября Никита Соловей уже на своем рабочем месте — в городской инфекционной клинической больнице Минска. С самого утра он уже осмотрел всех реанимационных пациентов (их на данный момент в клинике девять), после чего вместе с лечащими врачами определился с дальнейшей тактикой лечения.
— Также сейчас много консультаций в разных клиниках, — рассказывает о своей работе главный инфекционист Минска. — Вчера мы смотрели пациентов в 5-й клинике, завтра едем в 10-ю. Уделяем внимание прежде всего тем, кто находится в реанимации. Завтра наши сотрудники посетят поликлиники, поскольку некоторых наших студентов сняли с занятий в университете для помощи врачам. Нужно посмотреть, как они интегрировались, понимают ли они, что от них требуется, есть ли у них средства индивидуальной защиты.
На столе в учебном кабинете кафедры инфекционных болезней БелМАПО, которая находится на базе минской инфекционной больницы, лежит большая стопка книг на русском и английском — о механической вентиляции легких, инфекционных болезнях и т. д. Хотя основную информацию о тактике лечения COVID-19, говорит Никита Соловей, сотрудники кафедры получают из исследований, которые в режиме реального времени появляются в англоязычных источниках. Одна из задач кафедры — найти и оценить обновленную информацию, внедрить в клинические протоколы лечения и поделиться ею с коллегами из разных стационаров Беларуси.
— В марте инфекционная больница первой стала принимать пациентов с коронавирусом. Тогда в основном это были легкие случаи. Кого, как правило, госпитализируют в минскую «инфекционку» сейчас?
— На сегодня у нас есть два отделения, где, как считается, нет пациентов с коронавирусом, хотя, естественно, они там периодически появляются. Эти отделения работают на все другие инфекции, которые никуда не исчезли. Это пациенты с острыми кишечными инфекциями, хотя их значительно меньше стало. Есть много пациентов с антибиотик-ассоциированными диареями. Есть несколько человек с нейроинфекцией, опоясывающим лишаем. В основном многие сейчас лечатся амбулаторно, но если по какой-то причине это невозможно, то поступают в стационар.
Учитывая, что коронавирус имеет разные маски, в так называемые некоронавирусные отделения могут поступать и пациенты с COVID-19. Например, по клинике мы предполагаем, что это кишечная инфекция, но оказывается, что так — с диареей — проявляет себя коронавирус. Соответственно, при поступлении мы всех скринируем. Делается и ПЦР, и серология. Выявили — быстро перевели. Все остальное — боксовый изолятор и третий корпус, в котором три отделения и реанимация, одно отделение четвертого корпуса — работает на пациентов с коронавирусом.
На сегодня у нас ежедневно около 150−170 пациентов с коронавирусной инфекцией. Всего мест — чуть более 200.
— Большинство непрофильных стационаров сейчас переоборудованы под прием пациентов с коронавирусной инфекцией. В инфекционную больницу, которая работает по своему профилю, поступают больные с более тяжелыми случаями?
— Мы стараемся забирать к себе медицинских работников, учитывая, что у нас, наверное, накоплен максимальный опыт ведения болезни. Также стараемся принимать наиболее тяжелых пациентов, которых определяем на уровне приемного покоя. Их процент достаточно высокий.
— В прошлом интервью вы рассказывали: примерно 80 процентов людей переносят коронавирусную инфекцию в легкой форме, около 20 процентов — в более тяжелой, а 5 процентов попадут в реанимацию. По каким признакам врачи в принципе определяют: это легкая форма, это — осложненная, а вот это — тяжелая?
— Прежде всего — по наличию дыхательной недостаточности. Простейший метод ее определить — измерить сатурацию пульсоксиметром.
Лучше всего пользоваться медицинскими сертифицированными девайсами. Их можно купить в обычной аптеке. Если такое устройство есть дома, то человек пожилого возраста с факторами риска может отслеживать свое состояние каждые шесть часов. Если он видит, что значение насыщенности крови кислородом начинает снижаться, это повод быстро обратиться за медицинской помощью, даже если до запланированного врачом повторного осмотра еще несколько дней.
Клинически нас всегда настораживает очень высокая температура, которая плохо сбивается жаропонижающими. Скажем, у большинства людей прием парацетамола или ибупрофена должен приводить к снижению температуры. Если мы видим, что человек использует адекватные дозы, но температура не снижается, это может говорить о тяжелом течении COVID-19.
Важно обращать внимание и на признаки гипоксии, когда человеку начинает не хватать кислорода. Не обязательно это выражается явной одышкой, когда он не может стоять, у него активизируется вспомогательная дыхательная мускулатура, как показывают в фильмах. Это уже далеко зашедшие случаи. Первые признаки могут проявлять себя в виде головокружения, невозможности совершать привычные нагрузки, упорного сухого кашля, который не проходит. Чтобы эти моменты не пропустить, нужно о них знать.
Кроме этого, стоит не забывать о таком параметре, как уровень сознания: нет ли заторможенности, сонливости, немотивированной агрессии и т. д. Эти объективные моменты может оценить специалист. Для пациента реальные критерии оценки в домашних условиях — измерение пульса, артериального давления и сатурации.
— Может ли легкая форма заболевания перетечь в осложненную и тяжелую? Если да, то в каких случаях?
— Наш опыт показывает, что у человека все-таки должны быть дополнительные факторы риска. Сегодня мы видим три основные категории тяжелых пациентов: в возрасте старше 55 лет, с избыточным весом и сопутствующими заболеваниями.
Причем бытует ошибка, что это должно быть патологическое ожирение, когда индекс массы тела равен 40 и более. На самом деле нет. Сейчас четко видно, что даже повышенный индекс массы тела (выше 25) может предрасполагать к более тяжелому течению. Акцент делается на людях с ИМТ 30 и более. Даже в молодом возрасте у них возможны осложнения.
Спектр сопутствующих заболеваний тоже постоянно уточняется.
Когда к нам обращается пациент из группы риска, мы смотрим: одышки нет, артериальное давление нормальное, частота сердечных сокращений в пределах нормы, сатурация — 98 процентов. Но мы видим: у пациента ИМТ — выше 30 и сахарный диабет второго типа. Такого человека мы должны оставить в стационаре, потому что даже при изначально легком течении заболевания пройдет 7−8 дней — и он может начать прогрессивно ухудшаться.
Если мы вовремя не «поймаем» фазу ухудшения и не вмешаемся, в дальнейшем пациент может стать реанимационным.
Сейчас основная опасность для всего мира, в том числе и для нас, — если в реанимационные отделения, которых не так много, одномоментно начнет поступать большое количество тяжелых пациентов. Это приведет к перегрузке системы здравоохранения, и теоретически мы можем столкнуться с необходимостью выбирать тех, кому будет оказана реанимационная помощь, а кому — нет, как это было в первую волну в Италии, где реанимационных коек на душу населения значительно меньше, чем у нас. В итоге у них возраст пациентов в реанимации непрерывно снижался, то есть более пожилые люди фактически умирали в отделении, не получая помощи в полном объеме.
У нас пока такой ситуации нет. С тем количеством реанимационных коек, которые, например, есть в Минске, мы справляемся со всеми пациентами независимо от возраста и исходной тяжести.
При этом наша стратегия должна заключаться в том, чтобы не допустить попадания пациента в реанимацию. Это можно сделать на уровне отделений стационаров. Главное, своевременно госпитализировать человека.
— Госпитализировать своевременно — это когда?
— Как правило, в первую неделю от начала симптомов. Максимум — в начале второй. Потому что критический период, или гипервоспалительная фаза болезни, наступает на 8−12 сутки. Если мы видим, что пациент вышел на данную фазу, нам обязательно нужно вмешаться. Возможности вмешательства непрерывно расширяются. У нас появляется все больше опыта, специальных лекарственных средств, которые позволяют рано купировать эту фазу. Как только мы стабилизируем пациентов, они начинают улучшаться и, следовательно, не попадают в реанимационное отделение.
Конечно, часть пациентов заедет в реанимацию «с колес», минуя приемный покой. Они изначально тяжелые. Некоторые долго не обращаются за медицинской помощью, надеясь, что выздоровеют сами. И вот они сидят дома, а потом в какой-то момент пациент или его родственники понимают, что человек уже декомпенсирован, то есть в тяжелом состоянии.
Приезжает скорая помощь, в реанимации таких пациентов, как правило, сразу интубируют. Других вариантов, к сожалению, уже нет. Исход у этой группы пациентов, естественно, будет нехороший.
Сейчас все силы поликлиник и стационаров направлены на то, чтобы таких ситуаций не допускать. От поликлиник требуется отслеживать динамику состояния, вычленять пациентов, которые, скорее всего, будут нуждаться в госпитализации. Стационары нацелены на то, чтобы не допускать ухудшения пациентов и перевода из общесоматических отделений в реанимацию. Реанимация должна быть крайней мерой.
Зачем считать дни заболевания и какой период считается критическим
— COVID-19 часто проявляет себя неявной симптоматикой и у каждого протекает индивидуально. Тем не менее можно ли проследить типичное развитие болезни по дням?
— На сегодня течение заболевания условно делится на три фазы. Первая — начальная — так называемый гриппоподобный синдром. Он может длиться до семи дней и сопровождается температурой, болью в мышцах и суставах, слабостью, головными болями, может быть покашливание, боли в горле, тошнота, рвота и диарея. У большинства начальная фаза заканчивается полным выздоровлением.
Часть пациентов переходит в легочную фазу — примерно 15−20 процентов, о которых мы уже говорили. У них проявляются признаки дыхательной недостаточности, то есть начинает снижаться уровень сатурации, возникает непереносимость ранее обычных для человека физических нагрузок, повышается частота дыхания, кашель становится более выраженным. Таких пациентов, как правило, госпитализируют с коронавирусными пневмониями, и они начинают получать различные варианты лечения.
И часть пациентов переходит в третью, гипервоспалительную фазу. Она наиболее опасна, обычно начинается на 8−12 день от даты проявления первых симптомов. Суть ее в том, что вирус индуцирует чрезмерный ответ иммунной системы, который начинает повреждать наши органы и ткани. То есть уже не вирус вызывает проблемы, а иммунная система человека, которая таким необычным образом реагирует на него. Это так называемый синдром цитокинового шторма.
Очень важно этот период не пропустить. В эту фазу мы используем препараты, которые подавляют функции отдельных звеньев нашей иммунной системы и не позволяют ей разрушить организм.
— Один из простейших выводов, который можно сделать из ваших слов: обязательно нужно обращать внимание на появление первых симптомов и запоминать этот день. Верно?
— Да, и после этого обращать внимание на критический период с 8-го по 12-й день, особенно если есть факторы риска. Если в эти дни есть малейшие подозрения, что состояние начинает ухудшаться, — сразу обращаться к врачу.
— Читала такое наблюдение, что якобы коронавирусная инфекция интенсивно проявляет себя первые пять дней, а затем берет паузу. И человеку кажется, что вроде как наступает выздоровление. Такое бывает?
— Мы встречаем таких пациентов, у которых наблюдается период мнимого улучшения. Первые несколько дней у них лихорадка, интоксикация, а затем кажется, что человек выздоравливает. Но потом вновь появляется высокая температура и признаки дыхательной недостаточности. Такое повторное повышение температуры должно насторожить. Если какое-то количество дней все было хорошо, а затем стало плохо — лучше обратиться к врачу. Он объективно сможет оценить состояние пациента.
— Какие дни считаются критическими и важными?
— С 8-го по 12-й. Большинство пациентов начинают испытывать ухудшение состояния в среднем на десятый день.
Начиная с весны через нас прошли сотни пациентов. И примерно у 95 процентов состояние начинало ухудшаться на 9−10 сутки.
Если мы ожидаем ухудшения, то более целенаправленно смотрим за этим пациентом, повторяем анализы крови, которые объективно позволяют увидеть, что происходит в организме. Например, уменьшение количества лимфоцитов — один из важных критериев синдрома высвобождения цитокинов. При поступлении, например, их было 30−40 процентов, затем стало семь. Для нас это критерий, что человек переходит в гипервоспалительную фазу.
Сейчас мы пытаемся сделать все, чтобы людей, которые входят в 5 процентов реанимационных пациентов, стало еще меньше, чтобы их было максимум 1−2 процента.
Зачем нужна статистика заболеваемости по регионам и смертности — по стационарам
— В одном из интервью вы говорили, что нынешние пациенты стали быстрее ухудшаться по сравнению с тем, что было весной.
— Да, это так, и мы не очень понимаем, с чем это связано. Возможно, изменился сам вирус, и такая гипотеза сейчас высказывается, поскольку длительно циркулирующий вирус способен мутировать.
Но может быть и так, что возрастные пациенты, которые сейчас инфицируются коронавирусом, находятся в более тяжелом состоянии по своему основному заболеванию. Ведь когда началась первая волна, многие из них не смогли получить своевременную адекватную помощь из-за перепрофилирования отделений.
Коронавирус, который наслаивается на декомпенсированное хроническое заболевание, утяжеляет его многократно.
Почему в принципе идут споры, от чего умирают пациенты: от COVID-19 или от нарастания дисфункции различных органов и систем? Многие государства пошли по совершенно разным путям. Ряд стран сказал: «Все случаи смерти пациентов, у которых выявлен коронавирус, мы будем считать вызванными COVID-19». Другая часть стран решали так: «Мы будем подходить индивидуально, смотреть, что в механизме смерти было ведущим, и шифровать по этому диагнозу».
Из-за этого статистика даже в разных стационарах Беларуси может кардинально различаться. Потому что в каждом конкретном случае сотрудники учреждений здравоохранения решают, как шифровать причину смерти, что поставить на первое место. Очень часто в посмертном эпикризе ставятся два конкурирующих диагноза. Первый, например, ишемическая болезнь сердца, второй — коронавирусная инфекция. Да, пациент мог умереть от декомпенсации сердечных проблем, но коронавирус внес в это существенный вклад. Без COVID-19 такой пациент мог бы еще прожить иногда десятки лет.
Реально оценить масштаб проблемы мы сможем, когда будет опубликована общая статистика по смертности за промежуток времени, и ее можно будет сравнить с аналогичным периодом предыдущего года. Например, по данным, которые Республика Беларусь предоставила в ООН, в нашей стране за второй квартал 2020 года умерло на 5,6 тысячи больше, чем за аналогичный период предыдущего года, что не может не настораживать специалистов.
Не все эти пациенты умерли от коронавирусной инфекции. Однако даже случаи смерти от инфарктов, инсультов, онкологических заболеваний могут быть косвенно связаны с пандемией COVID-19. Это так называемый коллатеральный ущерб, когда мы перераспределяем силы системы здравоохранения на борьбу с коронавирусной инфекцией и пациенты с другими заболеваниями не могут получить своевременной и адекватной помощи.
Врачам сейчас не до споров о том, как правильно шифровать посмертный диагноз. Гораздо важнее быстро и адекватно оказывать помощь пациентам не только с COVID-19, но и при других заболеваниях. Когда закончится пандемия, можно будет спокойно проанализировать истории болезни умерших пациентов и определить, сколько пациентов имели положительный результат теста на коронавирус и почему именно они погибали.
На данный момент приоритеты должны быть другими. Мы понимаем, что можно долго и упорно спорить с тем, как подается статистика. Но сейчас нам нужно решать насущные проблемы — оказание помощи пациентам.
— Да, но из-за этого может возникнуть нежелательный эффект. К сожалению, далеко не все понимают, насколько коронавирус может быть опасен для человека. Многие смотрят на 80 процентов легких случаев, но не замечают 20 процентов тяжелых. И когда подается статистика, что по всей стране умерло шесть человек, у части людей возникает иллюзия: ну не так уж это и опасно.
— Мне кажется, уже все понимают, что по всей стране у нас не четыре-шесть случаев смерти в сутки, поскольку в мире информационных технологий реальные цифры рано или поздно «выплывают» разными способами. Где-то один стационар предоставит подлинные данные, где-то второй.
Не может Беларусь кардинально отличаться от других стран, в которых летальность иногда достигает 8−12% от числа заболевших, а у нас — лишь сотые процента.
Это говорит о том, что имеется либо особенность шифрования посмертных диагнозов, либо явная манипуляция со статистическими данными, которые подаются наверх. Может быть и то, и другое.
Вообще, статистика нужна для того, чтобы принимать управленческие решения. Если мы, например, знаем, что в каком-либо городе сейчас вспышка COVID-19, там много тяжелых пациентов, медики справляются с трудом, выросла летальность, то в первую очередь мы можем перераспределить туда ресурсы региона, вызвать нужных специалистов, оказать методическую помощь, дополнительно обеспечить аппаратами ИВЛ, перевести пациентов в другие учреждения здравоохранения и так далее.
Если же мы не имеем этих данных, то не можем контролировать ситуацию в принципе. Почему, на мой взгляд, и важно собирать и публиковать региональное распределение статистики по заболеваемости и смертности.
Есть еще проблема в том, что многие стационары перепрофилированы. В них сейчас работают не инфекционисты, а неврологи, гинекологи, хирурги, офтальмологи — практически любые специалисты. У каждого на протяжении многих лет была своя область деятельности, они не универсальные врачи. Для того чтобы работать адекватно, им нужно помочь вникнуть, их необходимо обучать, иногда контролировать, помогать.
Для чего еще нужно видеть исходы заболевания и количество смертей в разных учреждениях здравоохранения? Если где-то мы видим рост числа неблагоприятных случаев, то можем выехать, посмотреть, как врачи ведут своих пациентов, не допускают ли они ошибок при лечении в отделениях, своевременно ли госпитализируют в реанимацию. Мы имеем возможность множественных вмешательств, направленных на улучшение качества оказания медицинской помощи. Но чтобы это сделать, нам нужно знать, где есть проблема. Если о ней неизвестно, ее пытаются скрыть на локальном уровне, это рано или поздно отразится на качестве оказания медицинской помощи.
Какая сатурация считается нормой и что происходит в организме, если ему не хватает кислорода
— Какая сатурация считается нормальной, а какая — отклонением от нормы?
— У некоторых пациентов она может быть изначально пониженной, например, из-за обструктивной болезни легких или патологического ожирения. Тогда и при 90−92 процентах человек может чувствовать себя обычно, некоторые — даже при 88%.
Но в целом для здорового человека показатели сатурации в состоянии покоя должны быть выше 94 процентов.
Если человек заболел COVID-19, его сатурация была 97−98 процентов, а затем в какой-то из дней она опускается до 93, однозначно стоит обратиться к врачу.
Сатурация ниже 94% для ранее здорового человека — это уже патология. В этом случае обращаемся к врачу. Оставаться дома с низкой сатурацией однозначно не стоит. Чем дольше организм находится в состоянии гипоксии, тем тяжелее его потом вывести из этого состояния.
Конечно, многие не любят стационары, боятся госпитализации по разным причинам, кажется, что и при такой сатурации все нормально. Да, одна часть таких пациентов начнет выздоравливать без вмешательства, но другая — прогрессивно ухудшаться.
Мы лучше 2−3 дня понаблюдаем, убедимся, что все хорошо, и со спокойным сердцем выпишем человека на амбулаторное долечивание, чем пропустим часть таких пациентов — и они поступят с сатурацией 70 сразу на аппарат ИВЛ.
— Когда сатурация снижается, что происходит в организме?
— Органы и ткани испытывают недостаток кислорода. Это нарушает их работу. В первую очередь страдает сердце: миокард потребляет очень много кислорода. Страдает и центральная нервная система. У нас есть пациенты, которые перенесли коронавирусную инфекцию в тяжелой форме. Мы смотрим на них после выздоровления и видим, что у некоторых появились когнитивные нарушения, ментальный уровень человека после болезни существенно ухудшился из-за того, что долгое время он был в состоянии гипоксии или на аппарате ИВЛ.
То же самое касается легких. Чем тяжелее пациенту получать адекватное количество кислорода, тем выше вероятность их дополнительного повреждения.
Спектр кислородной поддержки в стационарах большой. На сегодня в нашем реанимационном отделении среди девяти пациентов часть на обычной лицевой маске, но с высоким потоком кислорода, некоторые — на неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ). Если мы не интубируем пациентов с COVID-19, а используем другие методы респираторной поддержки, исходы намного лучше. Сейчас важно по минимуму интубировать, потому что как только пациенты переходят на ИВЛ, их очень тяжело снять с аппарата. Пациенты начинают «хватать» внутрибольничные инфекции, развиваются другие осложнения, от которых люди в итоге погибают. Но, конечно, бывают ситуации, когда только интубация и ИВЛ может дать шанс пациенту выжить.
— Часто говорят: «Главное, чтобы было достаточно аппаратов ИВЛ». Но, насколько понимаю, главное как раз, чтобы человек на ИВЛ не попал.
— Да. В инфекционной больнице мы уже достаточно давно используем неинвазивную ИВЛ. Это вентиляция через специальные маски, которые работают от аппарата ИВЛ, без необходимости интубирования. Они все шире появляются во многих стационарах, как минимум в Минске, областных центрах и позволяют нам переждать критический период, чтобы пациент не попал на ИВЛ. Кто-то может дышать с ее помощью 7 дней, кто-то — 10, у некоторых даже до двух недель доходит. Мы еще не публиковали, но уже обобщили данные:
Если взять тех, кто попал на ИВЛ, то снять с аппарата удается максимум 20% пациентов.
К сожалению, такой небольшой процент наблюдается во всем мире. А вот если человек был на неинвазивной ИВЛ, то более 55−60 процентов пациентов переводятся в отделение и в дальнейшем выздоравливают.
40 процентов, к сожалению, все равно попадут на искусственную вентиляцию легких. И только часть мы сможем вылечить после этого.
Но 60 процентов остановятся на методе неинвазивной вентиляции легких и в последующем будут выздоравливать. Метод не требует дополнительной аппаратуры: это обычный аппарат ИВЛ, который есть на каждую реанимационную койку. Проблема лишь в масках: они должны быть разных размеров, каждая стоит примерно 200−250 евро.
Какие осложнения могут быть после ковида, как лечить пневмонию и нужны ли антибиотики
— Можно или нельзя сбивать температуру при коронавирусной инфекции?
— Инфекционисты обычно советуют до 38,5 не сбивать, но только если пациент хорошо переносит повышенную температуру. Бывают разные ситуации. Например, у пациента с сердечной недостаточностью даже повышение до 37,5 вызывает существенное ухудшение общего состояния. В таком случае незачем мучить пациента.
Абсолютных границ «вот до этих цифр не трогайте» нет. Все очень индивидуально. Высокая температура на протяжении длительного времени плоха тем, что пациенты обезвоживаются. Они теряют много жидкости, адекватно не пьют, и это приводит к сгущению крови, когда возрастает относительное количество гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. А это важнейший фактор тромбообразования.
Сам по себе COVID-19 предрасполагает к образованию тромбов. Поэтому адекватное потребление жидкости и быстрое купирование температуры — на самом деле, то, что мы широко используем в стационарах. Мы не даем пациентам лихорадить непрерывно неделю. Это лишь приведет к тому, что повысится риск тромбоэмболии легочной артерии, развития инсульта или инфаркта. Все, на самом деле, индивидуально. Сомневаетесь — лучше позвонить врачу и проконсультироваться, что делать в конкретном случае.
— В стационарах пациенты получают антикоагулянты, которые препятствуют развитию тромбов, глюкокортикостероиды, которые подавляют иммунный ответ организма. Встречала среди врачей мнение, что эта терапия может быть не менее тяжелой для пациента, чем сам коронавирус. Вы разделяете это мнение?
— Естественно, эта терапия имеет свои осложнения, в том числе жизнеугрожающие. Но мы, когда используем какое-то лекарственное средство, всегда взвешиваем риск и пользу. Если мы считаем, что в данном конкретном случае без терапии шансы неблагоприятного исхода для пациента очень высоки, мы назначим препарат, зная о его побочных эффектах. Потому что побочные эффекты мы сможем купировать или предотвратить. А вот если этим шансом не воспользуемся, то пациент погибнет от основного заболевания здесь и сейчас.
— Сейчас все чаще ученые говорят о том, что новый коронавирус влияет не только на дыхательную систему, но и на сердечно-сосудистую. Кроме этого, он находит в организме слабые места. Это так?
— У любого возбудителя есть органы-мишени, в которых есть рецепторы для вируса. Невозможно прогнозировать, у кого какой орган будет повреждаться. На сегодня мы видим очень много неврологических осложнений, ковид-индуцированных повреждений миокарда, есть случаи острого повреждения почек. Тут может быть большое разнообразие.
— Одно из осложнений, которого многие опасаются, — развитие пневмонии. А можно ли вирусную пневмонию назвать пневмонией?
— Более правильно говорить о пневмоните. Пневмония чаще всего подразумевает бактериальное поражение легких. Кстати, эта терминологическая путаница привела к тому, что многим пациентам стали назначать антибиотик.
На самом деле большинство пациентов с COVID-19 не нуждается в антибактериальной терапии. Антибиотики на вирус не действуют.
У себя в стационаре рутинно мы не назначаем антибиотик, даже реанимационным пациентам. Делаем это, только если видим присоединение бактериальной инфекции.
— Почему врачи все равно продолжают назначать их?
— Потому что на амбулаторном этапе есть проблема с исключением бактериальной инфекции. Врач сомневается: вдруг здесь есть бактериальный компонент? Клинически дифференцировать это невозможно, нужны дополнительные маркеры (например прокальцитонин крови — специфический маркер бактериальной инфекции).
— В стационарах антибиотик не назначается?
— Стараемся назначать по минимуму. У нас с этим ситуация неплохая. В некоторых стационарах мы видим, что врачи боятся и злоупотребляют антибиотиком, особенно если у них нет доступа к исследованию прокальцитонина и других биохимических маркеров бактериального воспаления. Это, скорее, психологическая проблема для доктора. «Как это, у человека пневмония, а я не назначил антибиотик».
— На какой день может развиться вирусная пневмония, или, правильнее сказать, пневмонит?
— На самом деле при коронавирусной инфекции она есть практически у всех в той или иной степени. Если делать КТ даже у бессимптомных носителей вируса, «матовые стекла» могут быть обнаружены в нескольких сегментах легких, но это никак не скажется на состоянии пациента. Если бы он не сделал КТ, то благополучно перенес бы это состояние на ногах и дополнительно ничем не лечился. Бывает, врачи описывают 50 процентов поражения легких в виде «матового стекла», но пациент переносит это состояние на своих ногах с симптоматикой острой респираторной инфекции. Нет прямой корреляции, что процент вовлечения легких обязательно сказывается на состоянии человека. У нас есть коллеги, которым по КТ описывали даже 80 процентов повреждения легких. При этом они болели легко и успешно пролечились амбулаторно.
— Тем не менее в результатах обследования компьютерным томографом пишут: КТ — 0, 1, 2, 3, 4, где цифры обозначают степень поражения. Не стоит этого пугаться?
— Объем поражения не напрямую коррелируется с тяжестью. «Матовые стекла» — это просто изменения прозрачности легочной ткани. Они есть почти у всех в той или иной степени. А вот если мы видим признаки консолидации легочной ткани, определенные паттерны поражения легких, по ним уже можно говорить о тяжести поражения.
— У людей, которые перенесли COVID-19 с пневмонитом, через сколько времени эти «матовые стекла» исчезают?
— Еще прошло мало времени, чтобы говорить о четких границах. Но мы знаем, что патологические отклонения могут остаться на КТ до трех-шести месяцев. Поэтому никакие контрольные рентгенологические исследования пациентам после выздоровления не нужны.
— Тем более еще одно КТ через несколько месяцев?
— Любой метод имеет свои показания. КТ — это значительная лучевая нагрузка. Зачем пациенту несколько раз в месяц проходить компьютерную томографию, если диагностической пользы — ноль? Для первичной диагностики мы ее сделали, дальше можем проводить это исследование, только если подозреваем, что развились новые осложнения (например тромбоэмболия легочной артерии) или для определения степени фиброзирования легких.
В других случаях это просто праздный интерес, который никак не повлияет на оказание помощи, и лишняя лучевая нагрузка, которая может составлять от 20 до 50 рентгенографий.
Противовирусные, иммуномодулянты: пить или не пить?
— В какой момент человек может понять, что он наконец здоров?
— По мере нормализации своего состояния, когда появляется хорошая переносимость физической нагрузки, отсутствует температура и другие клинические симптомы типа длительно сохраняющегося кашля, одышки, головных болей.
— Тем, кто болеет в легкой форме, иногда сложно понять: как это — ничем не лечиться и просто пить побольше жидкости? Некоторые принимают противовирусные, иммуномоделирующие препараты. Стоит так делать?
— При легком течении инфекционисты назначают обильное питье и жаропонижающее при температуре. Все остальное — только в стационаре. Мы не рекомендуем принимать антибиотики и тем более использовать глюкокортикостероиды амбулаторно.
Витамин С, D и добавки в виде цинка — это то, что входит в рекомендации для пациентов во многих штатах США. Есть исследования по другим респираторным инфекциям, которые показывают, что эти витамины и микроэлементы ускоряют выздоровление. По коронавирусу такие исследования только появляются. Но витамины в разумных дозах точно не повредят.
— Противовирусные — не пьем?
— Нет противовирусных средств, которые можно использовать амбулаторно с доказанной эффективностью.
— А иммуномодулирующие препараты?
— То же самое. Доказательная база по ним крайне скудная. Эти препараты неизвестны западнее нашей границы. Они распространены на постсоветском пространстве, и в основном все данные по ним известны из исследований, которые проводили их производители, что вызывает сомнения в объективности.
— Вы говорили о том, что в Беларуси уже есть повторные случаи заболевания. Во второй раз пациенты болеют более легко? Или, наоборот, тяжелее?
— Бывают случаи более легкого течения, бывают — более тяжелого. Но в целом все повторные случаи, которые мы встречали, закончились хорошо. Это не были реанимационные пациенты, не было неблагоприятных исходов. Все выздоровели.
— Что вы как врач назвали бы главным союзником пациента и врача в лечении COVID-19?
— Прислушиваться друг к другу и рекомендациям доктора. Если врач говорит, на что обращать внимание, какие препараты нужны, надо этого придерживаться и не заниматься самолечением.
Источник https://news.tut.by