Понедельник, 4 июля
Shadow

Как сэкономить 2 миллиона долларов и больше, или поговорим о генетике

Написать эту статью меня подтолкнул шквал публикаций о поиске 2 миллионов долларов на лечение обреченных детей со спинальной мышечной атрофией.

Валерий Зукин, вице-президент Украинской Ассоциации Репродуктивной Медицины, член Правления Ассоциации частных медицинских учреждений Украины
Валерий Зукин, вице-президент Украинской Ассоциации Репродуктивной Медицины, член Правления Ассоциации частных медицинских учреждений Украины

Почему  сейчас это редкое заболевание – спинальная мышечная атрофия- стало так часто упоминаться в СМИ? Что, раньше им не болели? Болели и известно оно с конца 19 века, когда немецкий Гидо Вердниг и австрийский Иоганн Хоффман описали это тяжелое заболевание. Самое интересное, что уже первые случаи заболевания были описаны в одной семье, и это несомненно наталкивало врачей на мысль о генетических причинах заболевания. Но развитие генетики в конце 19 века явно не позволяло делать какие-то выводы.

Что это за болезнь – спинальная мышечная атрофия?

 Я не собираюсь детально  описывать это тяжелое заболевание, его детальное описание есть в Интернете.

Если говорить коротко, за счет мутации в  определенном гене ( если точно – SMN1) отмечается нарушение  мотонейронов спинного мозга и как следствие атрофия мышц. Есть несколько форм этого тяжелого заболевания. При самых тяжелых формах ребенок погибает до 2-х лет, при менее тяжелых – выживает, но обречен быть инвалидом-«колясочником», зачастую требующим дыхательной поддержки с помощью аппарата ИВЛ. Самое трагичное, что у выживших пациентов не страдает интеллект и список известных людей со спинальной мышечной атрофией  достаточно представительный. А доживший до подросткового возраста ребенок выглядит вот так

А при чем здесь генетика?

Это заболевание относится к  громадной группе заболеваний с аутосомно-рецессивным наследованием. Есть  единый каталог всех описанных врачами всего мира наследственных заболеваний OMIM (расшифровывается Online Mendelian Inheritance in Man, omim.org). Там описано невероятное количество болезней, и подавляющее их большинство именно аутосомно-рецесивного типа наследования. Давайте посмотрим на схеме этот звучащий таинственно и интригующе тип наследования.

Кстати, взята эта схема из школьного онлайн курса по биологии для 10-го класса. Да-да, все , кто по крайней мере имеет среднее образование, это учил в школе. Если не ошибаюсь, эту тему проходят весной. Весна, 10 класс, 16 лет – ну разве кто-то это запомнит? Но факт остается фактом – это учат в школе.

Какие самые частые заболевания наследуются по этому типу? Это уже упомянутая спинальная мышечная атрофия, частота примерно 1на 6000 новорожденных. Но еще более частое заболевание – муковисцидоз, частота 1 случай на 2500 новорожденных. Кстати, муковисцидоз – крайне тяжелое и неизлечимое заболевание, 90% пациентов не доживают до 2-х лет.

Справедливости ради, там же , в школьном курсе биологии учат и Х-сцепленные заболевания, которыми болеют только мужчины, а носителями мутантного гена являются женщины.

По этому типу наследуется всем известная гемофилия, склонность в «несвертываемости» крови, всем хорошо известная по истории царской семьи Романовых.

Но давайте вернемся к спинальной мышечной атрофии, которая у всех сейчас на устах. Почему?

Лечение спинальной мышечной атрофии.

Именно это заболевание явилось одним из первых удачных примеров удачного излечения. Сначала в декабре 2016 года был и разрешен к применению в США препарат Спинраза. После долгих дискуссий, он был разрешен к применению в около 40 странах мира. Вводится этот препарат в спинно-мозговой канал ( люмбальная пункция) и лечение этим препаратом обходится 750.000 долларов в первый год лечения и потом 375.000 долларов ежегодно пожизненно . Несмотря на это, лечение этим препаратом покрывается в 40 странах мира. Этот препарат относится к группе одних из самых дорогих в мире. Поэтому его введение в программы покрытия государством сопровождались во многих странах бурными дискуссиями. Так, норвежский парламент назвал этот препарат «неэтично дорогим» и сначала отказался покрывать лечение больных СМА этим препаратом.

В мае 2019 года появился новый препарат для лечения СМА – Золгенсма. Не останавливаясь подробно на сложных механизмах его действия, упомянем лишь его главное лечение от своего предшественника – Спинразы. Золгенсма вводится однократно и внутривенно. Всего одна инъекция, но она стоит ( внимание, сядьте!) 2,1 миллиона долларов. Да-да, это не ошибка и не опечатка. Именно такая умопомрачительная цена позволила этому препарату занять место в Книге рекордов Гинесса как самому дорогому лекарственному средству.

Вопрос о победе над СМА  — это не только деньги. Какие проблемы еще стоят перед пациентами , их родителями и врачами?

  1. Заболевание надо выявить как можно раньше. СМА может проявится с рождения, но есть варианты и более позднего проявления этого коварного заболевания, в 6-12 месяцев и позже. Поэтому сейчас стоит вопрос о включении в скрининг ( тотального обследования) новорожденных и этого заболевания. Просто хочу напомнить, что в Украине всех новорожденных обследуют ( или должны обследовать) на 4 заболевания. В мире уже этот список расширен до 40 заболеваний. Включение СМА в этот список еще больше удорожает новорожденных. Для ориентира —  Для Украины на ближайшие десятилетия скрининг новорожденных  на СМА и последующее лечение малореальны.
  2. Наилучший эффект лечения по имеющимся данным достигается при начале лечения до 2-х месяцев. Для Золгенсмы этот срок, начала лечения, 7 месяцев. Если обобщить имеющиеся данные, то начинать лечение можно и до 2-х лет, но эффект будет скромнее. Ребенок может начать сидеть, в редких случаях стоять, иногда – ходить с поддержкой. Для измученных родителей и это победа, но абсолютно здоровым ребенок так и не станет.
  3. Лечение этими препаратами не лишено определенных осложнений, иногда достаточно тяжелых.
  4. Ну и опять же деньги, пресловутые деньги. Где их взять, если государство не может помочь?

Что делать?

Единственный эффективный механизм избежать рождения ребенка больного Спинальной Мышечной Атрофией – это обследование всех людей, собирающихся обзавестись потомством, на носительство гена SMN1. Для того чтобы посчитать эффективность этого подхода, необходимо иметь знания в математике и биологии на уровне средней школы.

Итак, носителем этого гена является 1 из 40  граждан Украины, независимо от пола. Вероятность того, что встретятся 2 носителя гена ( хотел написать образ из песни «два одиночества»)  — 1/40*1/40=1/1600. И при этой «встрече» вероятность рождения больного ребенка = 1/1600*1/4= 1/6400. Почему ¼ ? А вспомните уже упомянутую программу по общей биологии 10-го класса средней школы.  И сразу все станет понятно.

Хочется разбавить сухие цифры литературной классикой. «Мы все учились понемногу чему-нибудь и как-нибудь» — это ироничный Пушкин А.С. А может из советской пропаганды – «Знание-сила»? Вооруженные силой знаний мы легко посчитаем, что в Украине за 2020 год родилось 293.000 детей. При частоте СМА 1 случай на 6400 родов, должно было родиться 293.000/6400= 46 детей. Сколько их родилось на самом деле , мне кажется, не знает никто. Да и многим маленьким пациентам еще не поставлен.

Давайте пофантазируем. Если обследовать всех 293.000 женщин, которые родили в 2020 году перед наступлением беременности или хотя бы в ранние сроки ( до 10-12 недель), то будет выявлено 293.000/40 ( частота носительства гена в нашей популяции), то будет выявлено 7325 носителей гена. Следующим этапом необходимо обследовать их мужей. Должно быть выявлено 7325/40=183 супружеские пары с высоким риском рождения ребенка со СМА. Что им делать?

 У этих пар есть следующий выбор:

А) провести предимплантационную генетическую диагностику, а по-простому – ЭКО с генетическим исследованием эмбриона;

Б) провести пренатальную диагностику, т.е. исследование плода во время беременности и не допустить рождения больного ребенка.

Как показывает уже накопившийся зарубежный опыт, 70-80% супружеских пар с высоким риском, выбирает предимплантационную генетическую диагностику. Остальные – пренатальную диагностику или  реже другие способы уберечься от рождения больного ребенка ( вплоть до расторжения брака или отказ от деторождения).

Кстати, если нашу «виртуальную» программу профилактики СМА выразить в финансовом эквиваленте, то в  масштабах  Украины она бы стоила бы где-то 300 млн. гривен. Соответствующее лечение неминуемо рожающихся детей – примерно 3 млрд. гривен. Учитывая, что у нас не ни профилактики, ни государство пока не покрывает лечение этих детей эти цифры существуют  пока лишь в виртуальной реальности.

Что дальше?

По большому счету, то, что я рассказал, известно достаточно давно. Возможность выявлять мутацию в гене СМА, а именно SMN1, появилась в 90-е годы. А в 2008 году обследование на носительство этого гена было рекомендовано Американским Колледжем Акушеров и Гинекологов (The American College of Obstetricians and Gynecologists). Тогда рекомендовали обследование на носительство гена СМА вместе с обследованием на носительство гена муковисцидоза. Эти два заболевания являются наиболее частой причиной детской смертности от наследственных заболеваний.  Давайте посмотрим эволюцию скрининга на носительство генетических заболеваний на следующей схеме.

  на СМА и муковисцидоз появился в мире в середине  2000-х годов, а с 2010 года, с появлением новых технологий, стало возможным одновременное исследование на носительство от 100 до 400 генов . Цель благая – не допустить рождение больного ребенка! В США востребованность скрининговых программ на носительство генов «оживила» политика страховых компаний. Логика их активности проста – оказалось, что гораздо дешевле предусмотреть рождение больного ребенка, чем потом тратить огромные деньги на его лечение.

А что у нас?

А ничего. За генетическими исследованиями обращаются в основном пациенты, у которых уже «что-то случилось». Проспективных, т.е. «профилактических» исследований крайне мало. Почему? Во-первых, не очень наши будущие родители об этом знают и думают. Во-вторых, не развит у нас «страховой менталитет». В-третьих, если в родословной все нормально, то слабо верится попадание в пресловутый «процент риска». Государственных программ по профилактике наследственных заболеваний у нас нет и в ближайшем будущем не предвидится. Надо быть очень большим оптимистом, чтобы представить, что скудно финансируемое украинская медицина сможет обеспечить обследование ВСЕХ БУДУЩИХ РОДИТЕЛЕЙ ИЛИ БЕРЕМЕННЫХ  на носительство генов. Поэтому спасение утопающих – дело рук самих утопающих. Можно ли в Украине пройти эти исследования? Можно. Однако затраты на маркетинг во всеукраинском масштабе явно не по плечу ни одной частной клинике или лаборатории. А государственной образовательной  программы  просто нет. Кстати, опыт многих стран демонстрирует, что проблема не только в финансовом обеспечении программ, а и в информированности населения в жизненной необходимости подобных программ. Да и знания врачей в области клинической генетики в Украине явно далеки от идеала. Наше медицинское вопросы медицинской генетики явно проигнорировало.

PS. И все-таки я остаюсь оптимистом. Куча публикаций на сбор средств для лечения детей, родившихся со СМА и другими наследственными заболеваниями так или иначе порождает в обществе желание не попасть в «печальную статистику». И каждая семья, избавленная от трагедии рождения больного ребенка,  и каждый нерожденный больной ребенок, будет большой победой разума человека над природой. Ну а кроме этого, это обследование будет явно несоизмеримо дешевле 2млн. долларов на лечение больного ребенка…

https://interfax.com.ua


Связанные записи


Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.